Gepubliceerd in Plus Magazine, februari 2012

Chronisch zieken lopen de deur van het ziekenhuis vaak plat voor controles. Vervelend en tijdrovend. Dankzij de moderne techniek kun je echter al veel thuis doen. Drie goede voorbeelden. 

Bij veel chronische ziekten is de balans in het lichaam verstoord. De aanmaak van bloedsuiker is bijvoorbeeld ontregeld (diabetes), het hart raakt regelmatig van slag (hartritmestoornissen) of de longblaasjes zijn ontstoken (COPD). Patiënten moeten dan geregeld voor controle naar de huisarts of het ziekenhuis. Vaak blijkt alles dan in orde, en is zo’n bezoekje eigenlijk onnodig. Aan de andere kant, als de klachten ineens erger worden, kan het lastig zijn om snel een afspraak te maken. Terwijl dat wel belangrijk is om erger te voorkomen. Het mooiste zou natuurlijk zijn als de dokter alle belangrijke waardes van zijn patiënten constant in de gaten kon houden.

Dat is precies wat er gebeurt in onderstaande zorg-op-afstand initiatieven. De voordelen voor patiënten zijn legio. Je hoeft alleen naar het ziekenhuis te komen als het écht nodig is. De dokter kan bij dreigend onheil snel ingrijpen, zelfs als je nog niet doorhebt dat er iets loos is. Dit kan complicaties, ziekenhuisopnamen, maar bijvoorbeeld ook vervelende  bijwerkingen voorkomen. Bovendien geeft de digi-vinger aan de pols je meer grip op je klachten. En zorgverleners tenslotte, houden meer tijd over voor bijvoorbeeld complexe gevallen. Niet onbelangrijk in een tijd waarin het personeelstekort in de zorg in een rap tempo toeneemt.

Telemonitoring: je eigen digi-dokter thuis

Telemonitoring wil zeggen: het op afstand in de gaten houden en begeleiden van patiënten. Het wordt nu vooral gebuikt bij diabetes, hartfalen en COPD. Patiënten krijgen thuis een speciaal meetsysteem geïnstalleerd, zoals de Health Buddy (Sananet), de Motiva (Philips) of de Telehealth Guide (Intel).  De apparaatjes meten vitale lichaamswaarden (zoals de bloeddruk, het gewicht, de bloedsuiker of de longcapaciteit) en sturen die via de telefoonlijn of een draadloze verbinding naar de zorgverlener. Die kan de waarden dagelijks bekijken, of hij ontvangt een bericht als de waarden afwijkend zijn. Soms krijgt de patiënt de waarden zelf ook te zien, soms niet. Bij een volgende afspraak weet de dokter precies hoe de aandoening zich heeft ontwikkeld, en of er een andere behandeling nodig is. Zo nodig kan hij die ook tussentijds aanpassen. Veel telemonitoringapparaten waarschuwen patiënten bovendien als ze medicijnen moeten innemen en geven hen informatie en advies over hoe ze zo goed mogelijk met hun klachten kunnen omgaan.

Wondcontrole per foto

Moeilijk genezende wonden, bijvoorbeeld een open voet of been als gevolg van diabetes,  komen bij ouderen vaak voor. Patiënten moeten regelmatig naar het ziekenhuis. Met Telewond Monitoring kan dat aantal bezoeken flink omlaag. Het werkt als volgt. De huisarts verwijst de patiënt naar de dermatoloog. Die stelt een diagnose en maakt een bijbehorend plan om de wond te behandelen. De uitvoering daarvan doet de thuiszorg (in samenwerking met de huisarts). Bij elk controlebezoek (eens per 4 weken), maar eerder als de wond niet naar verwachting  herstelt, neemt de wijkverpleegkundige digitale foto’s. Via internet verstuurt ze die naar het ziekenhuis. De dermatologisch verpleegkundige of specialist beoordeelt de afbeeldingen binnen één dag. Als er een andere behandeling nodig is, kan de wijkverpleegkundige daar direct mee beginnen. Zolang de wond goed geneest, vinden alle verdere controles digitaal plaats.

Online trombosedienst

In Nederland slikken zo’n 380.000 mensen antistollingsmiddelen. Zij moeten regelmatig de stollingswaarde van hun bloed (laten) controleren. Dat kan persoonlijk bij een prikzuster van de trombosedienst, of tegenwoordig ook online. De trombosedienst stichting Begeleide Zelfzorg leert  patiënten namelijk hoe ze zelf thuis de stollingswaarde van hun bloed kunnen meten, met behulp van een vingerprik. Via een beveiligde webpagina sturen ze de meetresultaten vervolgens naar een stollingsarts, die een op maat gesneden doseer schema opstelt. Chatten met de dokter kan ook, bijvoorbeeld over het aanpassen van medicatie, of als zich problemen voordoen. Het systeem geeft veel vrijheid, omdat patiënten niet meer naar de trombosedienst hoeven. Zolang je een internetaansluiting hebt, kun je bijvoorbeeld ook tijdens je vakantie je stollingswaarde doorgeven. Verder is het vingerprikje minder pijnlijk dan bloedafname met een naald, zoals bij de ‘gewone’ trombosedienst. Inmiddels maken zo’n 600 trombosepatiënten gebruik van de online trombosedienst.

[Kader]

De andere kant van de medaille

Zorg op afstand biedt heel veel mogelijkheden, maar er kleven ook nadelen aan.  Lisette van Gemert-Pijnen, hoofd van het Center voor eHealth Research & Disease Management van de Universiteit Twente: “Lang niet alle (internet)programma’s zijn even duidelijk. Dat betekent dat gebruikers vaak eindeloos moeten doorklikken – een belangrijke reden om af te haken. Sowieso vinden veel mensen het lastig om zulke programma’s vol te houden; uit onderzoek komt naar voren dat een grote groep na een paar weken stoppen met het gebruik van deze toepassingen.”

Gepubliceerd in Plus Magazine, februari 2012

Internet en e-mail zijn de afgelopen twintig jaar heel gewoon geworden. We mailen onze kleinkinderen, boeken onze vakanties online en vinden op het web vrienden of een nieuwe liefde. Maar digitale zorg? Dat voelt nog raar. Toch lijkt ook die ontwikkeling niet te stoppen. Deskundigen weten het zeker: we staan aan de vooravond van een nieuw tijdperk in de gezondheidszorg, het eHealth tijdperk. Een andere benaming voor e-health is ‘zorg-op-afstand’. Maar eigenlijk doet eHealth  het tegenovergestelde: het brengt de zorg dichterbij. Je haalt via de computer de dokter, verpleegkundige of thuiszorgmedewerker in huis.

“Vroeger was de dokter almachtig,” zegt Lisette van Gemert-Pijnen, hoofd van het Center voor eHealth Research & Disease management van de Universiteit Twente. “Wat hij zei, werd onvoorwaardelijk voor waar aangenomen. Tegenwoordig google-en we massaal onze klachten voordat we naar de huisarts gaan. We zijn daardoor nadrukkelijker bij de behandeling betrokken. Patiënten krijgen steeds meer de regie in handen; zij zitten aan het stuur. De dokter is tegenwoordig een coach, die de patiënt begeleidt.”

Het grootste eHealth aanbod is er voor mensen die gezonder willen leven (afvallen, stoppen met roken), gevolgd door patiënten die online psychologische therapie volgen. Maar mailen met de dokter is  ook al mogelijk. En diabetespatiënten kunnen via een e-consult advies op maat krijgen. Zulke programma’s zijn er ook voor mensen met andere chronische aandoeningen. Gemak alom. Toch maken nog maar weinig mensen gebruik van dergelijke toepassingen. Hoe zit dat?

Om te beginnen is lang niet alle zorg geschikt voor een online  aanpak. Verder zitten sommige patiënten helemaal niet te wachten op een digitale dokter. Anderen stoppen zonder de menselijke stok achter de deur al gauw weer met een begeleidingsprogramma op afstand.

“Patiënten weten vaak niet dat er voor hun probleem ook digitale oplossingen bestaan,” aldus Lisette van Gemert. “Niet iedereen die er baat bij heeft benut dus de mogelijkheden. Bovendien staan lang niet alle zorgverleners achter de online mogelijkheden. Zij hebben ook (nog) niet geleerd hoe ze dit soort technologieën kunnen gebruiken.”

Er  moeten dus nog een hoop hobbels worden genomen. Maar de ontwikkelingen gaan snel. Lisette van Gemert: “Zorgtechnologie gaat patiënten veel vrijheid geven. Vooral chronisch zieken en ouderen zullen daar op den duur van profiteren, bijvoorbeeld doordat ze minder vaak naar de dokter hoeven terwijl er wel altijd hulp beschikbaar is, en doordat ze langer thuis kunnen blijven wonen. Over vijf jaar verder is digitale hulp van je dokter is net zo gewoon als die e-mail van je kleinkind. Al zal de computer persoonlijk contact natuurlijk nooit helemaal kunnen vervangen.”

Therapie volgen vanachter je computer, zonder dat je je behandelaar ooit ziet? Het is even wennen. Maar de resultaten zijn veelbelovend. Soms zelfs beter dan van persoonlijke gesprekken. Marte vroeg Heleen Riper, programmaleider E-Mental Health aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, hoe dat kan.

Lees het hele artikel over internettherapie in het februarinummer van Plus. Of klik hier. 

Ook in het dossier Gezondheid & Internet in Plus:

• Zorg op afstand? De patiënt heeft de regie (klik hier)
• Niet meer de deur uit! Uw medische controles doet u thuis elf (klik hier)

Gepubliceerd in Plus Magazine, februari 2012

Therapie volgen vanachter je computer, zonder dat je je behandelaar ooit ziet? Het is even wennen. Maar de resultaten zijn veelbelovend. Soms zelfs beter dan van persoonlijke gesprekken. 

We praten er niet graag over: psychische problemen. En dat terwijl we er met z’n allen steeds meer last van hebben. Eén op de vijf ouderen heeft een vorm van depressie, één op de tien lijdt aan een angststoornis. Bijna een kwart van de miljoen Nederlanders met een alcoholprobleem is 55-plus. Dat aantal is de afgelopen tien jaar zowat verdubbeld. Toch zoekt een groot deel van de senioren met psychische klachten geen hulp, vaak uit schaamte. Dan kan internet(therapie) uitkomst bieden.

Groeiend aanbod

Op dit moment kun je via internet zo’n 120 verschillende therapieën volgen: psychologische behandelingen waarbij je online contact hebt met een therapeut die je informatie, huiswerkopdrachten en advies geeft. Meestal gaat het om kortdurende hulpprogramma’s (5 tot 8 sessies) voor veelvoorkomende klachten zoals depressie, angst en overmatig alcoholgebruik. Nog veel meer websites geven informatie over psychische problemen of bieden bijvoorbeeld zelftests om na te gaan of het verstandig is om hulp te zoeken.

“Nederland loopt hierin internationaal voorop,” vertelt dr. Heleen Riper, programmaleider E-Mental Health aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. “95% van de Nederlanders heeft een internetaansluiting. Bovendien heerst hier een cultuur van ‘ik los het zelf wel op’. Dat maakt ons land een perfecte kweektuin voor internettherapie.”

De afgelopen vijf jaar is het aanbod razendsnel gegroeid. Er zijn online behandelingen gekomen voor bijvoorbeeld eetproblemen, traumaverwerking, burn-out, drugs-, medicijn- en gokverslaving, pijn en vermoeidheid na kanker. Ze worden aangeboden door GGZ-instellingen of door heel nieuwe organisaties die speciaal hiervoor in het leven zijn geroepen. Alle erkende internetbehandelingen worden inmiddels uit de basisverzekering vergoed. (Maximaal vijf sessies per jaar, hetzelfde aantal als voor persoonlijke therapie.)

“Vooral mensen met lichte of matige psychische klachten kunnen vaak prima via internet worden geholpen,” aldus Riper. ” Een online behandeling werkt volgens een vast stramien. Elke stap is duidelijk omschreven, dus als cliënt weet je precies wat je kunt verwachten. Tijdens en na de behandeling heb je bovendien je complete dossier tot je beschikking, zodat je kunt teruglezen wat er is besproken.”

Bewezen effectief

Je zou denken dat internettherapie typisch iets voor jongeren is, maar niets is minder waar. De gemiddelde leeftijd van de gebruikers is 42, en ook 50-plussers weten de behandelingen goed te vinden. Onder 65-plussers ligt de deelname (nog) wel een stuk lager. Als het om het resultaat gaat doen leeftijd, maar ook sekse of opleiding overigens niet ter zake. Zolang je maar goed Nederlands spreekt, heeft iedereen evenveel kans op succes.

De afgelopen jaren zijn er in Nederland zeker 25 wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar de doeltreffendheid van internettherapie. Wat blijkt? Een online behandeling werkt net zo goed of soms zelfs beter dan een vergelijkbare persoonlijke therapie. Dat heeft er waarschijnlijk mee te maken dat via internet met vaste modules wordt gewerkt die vooraf uitgebreid zijn getest.  De tevredenheid met de behandelaars is ook hoog, gemiddeld geven gebruikers die ruim een acht.

Op dit moment maken jaarlijks naar schatting 100.000 Nederlanders gebruik van internettherapie. Dat zijn veelal mensen die niet gauw naar een psycholoog zouden stappen. Een  online behandeling is immers laagdrempelig, vooral voor klachten in de taboesfeer zoals paniek of verslaving. Verder kunt je de sessies volgen wanneer het jou uitkomt. Je bent geen tijd en geld kwijt aan reizen. En niemand hoeft ervan te weten. Bovendien vinden veel mensen het makkelijker om moeilijke gedachten en gevoelens op te schrijven dan ze naar een therapeut uit te spreken. En, niet onbelangrijk, voor een behandeling via internet zijn bijna nooit wachtlijsten.

Verwijsbrief

De voordelen van onlinetherapie zijn dus legio. Toch vindt nog maar 5% van alle geestelijke gezondheidszorg via internet plaats. Hoe zit dat? Heleen Riper: “90% van de cliënten komt via een zoekprogramma op internet of een tip van een ander bij een digitale behandeling terecht. Huisartsen en psychologen sturen er dus nog nauwelijks patiënten naar internet door. Ze weten niet wat er allemaal mogelijk is, of ze hebben er onvoldoende vertrouwen in omdat ze de resultaten niet kennen. Bovendien zijn therapeuten nu eenmaal gewend om op een bepaalde manier te werken. Een nieuwe aanpak kan dan bedreigend voelen.”

Iets anders is dat je, om de behandeling vergoed te krijgen, wel een verwijsbrief van je huisarts of bedrijfsarts nodig hebt. Daarvoor moet je dus toch de stap naar een hulpverlener zetten. Wil je dat niet, dan betekent dat: zelf betalen. Verder kan niet elke psychische klacht via internet worden verholpen. Zeker bij zware of complexe problemen is méér nodig.

En dan is er natuurlijk de persoonlijke voorkeur van de patiënt. Ook al heeft een groot deel van de ouderen tegenwoordig een internetaansluiting, niet iedereen vindt het prettig vinden om huiswerkopdrachten op de computer te maken. Uit onderzoek blijkt weliswaar dat de meeste gebruikers van online behandelingen het persoonlijke contact niet missen, maar erg sociaal is het niet. Tot slot is er nog de motivatie. Een therapiesessie op internet stel je wellicht makkelijker uit dan een bezoek aan een zorgverlener. Daar staat dan weer tegenover dat je bij online therapie zelf de regie in handen hebt. Dat maakt patiënten zelfstandig en geeft extra zelfvertrouwen.

Keurmerk

Ondanks de eventuele nadelen denkt Heleen Riper dat binnen vijf jaar de helft van alle therapie in ieder geval deels online gaat. “Soms zul je helemaal geen behandelaar zien, in andere gevallen zullen persoonlijke gesprekken worden gecombineerd met contact en opdrachten via internet. Per persoon wordt een maatwerkoplossing gezocht.”

Dat is straks. Maar stel dat je nu regelmatig last hebt van sombere gevoelens. Hoe weet je dan of internettherapie wat voor jou is? En waar vind je de juiste behandeling?

“Om te beginnen kun je je oriënteren op kiesbeter.nl,” aldus Riper. “Daar vind je een overzicht van de verschillende online therapieën. Je kunt ook je arts of je verzekeraar om advies vragen. Erkende behandelingen worden vanuit de basisverzekering vergoed, dat is ook een belangrijke maatstaf. Als je je voor een internetbehandeling aanmeldt, krijg je eerst een digitale intake. Aan de hand daarvan bepaalt de therapeut of de behandeling voor jou geschikt is, of dat je beter kunt aankloppen bij een reguliere therapeut. Op veel websites kun je ervaringen van anderen lezen. Dat geeft vaak een goed beeld van hoe het werkt. Verder werkt het Trimbos Instituut in opdracht van het Ministerie van VWS met andere partijen aan een speciaal keurmerk voor internettherapie. Dat gaat zowel patiënten als professionals helpen bij het maken van hun keuze voor de juiste behandeling. Het keurmerk wordt in de loop van 2012 gelanceerd. Als je dat op een website ziet, weet je dat je goed zit.”

[Kader]

Voorbeelden van internetbehandelingen

Algemene aanbieders:

• Interapy.nl: bij burn-out*, depressie*, trauma*, angst- en paniekaanvallen*, rouwverwerking en eetproblemen.
• Innohealth.nl: bij angst en paniek, fobieën en depressieve klachten.
• Virenze-internettherapie.nl: angst en paniek, stress en burn-out, depressie, eetproblemen, seksuele problemen, alcoholproblemen en trauma.
• Mentaalvitaal.nl: tips, oefeningen, online cursussen en therapie op het terrein van mentale gezondheid.
• Prezens: preventieve zelfhulpcursussen en groepscursussen voor de aanpak van bijvoorbeeld angst, paniek, somberheid* of spanningen*.
• MentalShare.nl: eerstelijns psychologische zorg via online zelfhulpprogramma’s, gericht op de preventie en behandeling van bijvoorbeeld depressie*, angst, stress en burn-out.

Behandelingen van één klacht:

• Kleurjeleven.nl*, internettherapie.nl, depressievrij.nl: bij sombere gevoelens en depressie

• Minderdrinken.nl*, alcoholdebaas.nl*, www.jellinek.nl/alcohol*, benzodebaas.nl, cannabisdebaas.nl, gokkendebaas.nl: tegen verschillende vormen van verslaving,
• Pijnrevalidatie.nu: pijnbestrijding met behulp van gedragstherapie
• Mindermoebijkanker.nl : aandachtstherapie tegen vermoeidheid

* Van deze behandelingen is met behulp van onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat ze effectief zijn. Ze worden door de zorgverzekeraar vergoed. Dat geldt overigens ook voor sommige andere online behandelingen. Doe voor de zekerheid altijd navraag.

Yvonne Vollebregt-Verhoeven (53) volgde de negen weken durende internetthearpie Minder moe bij kanker van het Helen Dowling Instituut. Uit onderzoek van datzelfde instituut blijkt dat 80% van de deelnemers aan deze Mindfulnesstraining na afloop minder vermoeid is.

“Begin 2011 las ik in het Algemeen Dagblad een artikel over Minder moe bij kanker. Op dat moment zat ik zelf in de laatste fase van mijn behandeling tegen eierstokkanker. Ik wist gelijk: dat is iets voor mij. Ik wilde graag leren hoe ik mijn energie beter kon verdelen, mezelf minder snel voorbij kon rennen en beter naar de signalen van mijn lichaam kon luisteren. Dat ik de therapie kon volgen op het moment dat het mij het beste uitkwam, vond ik een uitkomst.

Nadat ik me had aangemeld, kreeg ik wekelijks informatie, oefeningen en huiswerkopdrachten. Het doel: me bewust te maken van de automatische reacties die vermoeidheid verergeren. Zo ontdekte ik bijvoorbeeld dat ik me de mening van anderen in het verleden veel te veel aantrok, en dat dat heel veel energie kostte. De aandachts- en ontspanningsoefeningen hielpen me in het hier en nu te leven. De vaste therapeut die me begeleidde gaf me wekelijks via een beveiligde website feedback. Het persoonlijke contact heb ik helemaal niet gemist.

Vlak voor de zomer heb ik de behandeling afgerond. Twee maanden later kreeg ik te horen dat de kanker terug was, en dat ik niet meer kan genezen. Bij het verwerken van dat nieuws heb ik veel gehad de inzichten van de therapie. Ik accepteer dat het is zoals het is en dat piekeren geen zin heeft. In plaats van mijn energie aan negatieve zaken te verspillen, maak ik liever nog iets moois van de tijd die mij rest.”

Decennialang was het advies bij een rughernia: zes weken plat. Tegenwoordig raden dokters herniapatiënten juist aan te blijven bewegen. Waarom is dat? En kun je je nu beter wel of niet snel aan een hernia laten opereren?

Lees de antwoorden op deze en andere vragen over een rughernia in het februarinummer van Plus Magazine. Of klik hier. 

Gepubliceerd in Plus, februari 2012

Decennialang was het advies bij een rughernia: zes weken plat. Tegenwoordig raden dokters herniapatiënten juist aan te blijven bewegen. Waarom is dat? En kun je je nu beter wel of niet snel aan een hernia laten opereren?

1. Eerst moest je met een rughernia lang plat liggen en nu moet je juist bewegen. Hoe zit dat?

Dokters hebben heel lang gedacht dat rust het genezingsproces bij een hernia versnelde. Je belast de wervels dan immers niet. Inmiddels weten dokters dat het tegenovergestelde waar is. Beweging houdt je soepel, en zorgt ervoor dat je lichaam de hernia sneller zelf opruimt. Voor zover je als herniapatiënt kan bewegen natuurlijk, want soms maakt de pijn dat simpelweg onmogelijk.

Mensen met een hernia zijn vaak bang dat ze de schade verergeren door te bewegen, maar die zorg is onterecht. Een ander veelgehoord misverstand is dat je perse moet proberen recht te lopen met een hernia. Niet waar; je kunt het beste de houding aannemen die het minst pijnlijk is.

2. Wat is een rughernia precies?

Een uitstulping van een tussenwervelschijf die op een zenuw drukt. De wervelkolom bestaat van boven naar beneden uit zeven nekwervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. Ze zijn verbonden met tussenwervelschijven: stevige scharnieren met een zachte kern die ervoor zorgen dat je je rug kunt buigen en dat alle schokken (bijvoorbeeld van het lopen of tillen) worden geabsorbeerd. Een tussenwervelschijf is te vergelijken met een stukje rubber: dat zal niet breken, tenzij het uitdroogt. Zo werkt het ook bij tussenwervelschijven. Met het ouder worden drogen die steeds verder uit, waardoor er barstjes in komen en het omhulsel mogelijk scheurt. Hetzelfde kan gebeuren als gevolg van een ongeval, of door ernstige overbelasting. De zachte kern van de tussenwervelschijf puilt dan naar buiten. Dat kan vooral in de onderrug veel problemen geven. Vanuit elke lendenwervel verlaten namelijk steeds twee zenuwen het centrale ruggenmergkanaal dat van boven naar beneden door de wervelkolom loopt, één naar links en één naar rechts. Als er een schijf scheurt en de zachte kern naar buiten komt, drukt die op de zenuw, met vaak ernstige pijnklachten tot gevolg.

3. Waar zit die pijn precies?

Niet alle patiënten met een rughernia hebben pijnklachten; dat hangt er maar net vanaf waar de uitstulping zit. Als die op een zenuw drukt, is de pijn meestal heel heftig. Veel herniapatiënten hebben pijn in hun lage rug die uitstraalt naar één been (aan de kant waar de zenuw bekneld zit). Soms gaat de pijn ook gepaard met uitvalsverschijnselen, zoals een slapend gevoel of verlammingsverschijnselen in het been. Maar pijn alleen in de rug of alleen in het been komt ook voor. Heel soms leidt een hernia tot een ernstige verlamming, met plasproblemen en incontinentie tot gevolg.

4. Lijden er veel mensen aan een hernia?

Heel veel. Naar schatting hebben jaarlijks 75.000 Nederlanders er last van.

5. Hoe ouder, hoe vaker?

Juist niet. De gemiddelde leeftijd voor een hernia is 40 jaar. Met het ouder worden verdrogen de tussenwervelschijven namelijk bijna geheel en zakken die in elkaar. Dat betekent dat er niets meer kan uitpuilen. Vandaar dat een hernia zonder andere problemen boven de 70 jaar zo goed als nooit voorkomt. Iets anders is dat 50-plussers vaak last krijgen van stenose, al dan net in combinatie met een (kleine) hernia. Stenose wil zeggen: een vernauwing van het wervelkanaal. Gedurende je leven slijt de hele wervelkolom (artrose). Als reactie daarop gaat het wervelbot woekeren en wordt het dikker. Het ruggenmerg en de zenuwen kunnen dan in de verdrukking raken. Stenose geeft vergelijkbare klachten als een rughernia.

6. Is een hernia erfelijk?

Nee.

7. Kun je het voorkomen?

In verreweg de meeste gevallen is een hernia (of stenose) het gevolg van natuurlijke slijtage van de tussenwervelschijven. Daar kun je dus niets aan doen. Zwaar lichamelijk werk vergroot het risico op een hernia wel.

8. Hoe wordt een hernia vastgesteld?

Met een CT-scan of een MRI. Daarop kun je zien of er een tussenwervel uitpuilt, en of er sprake is van een verdikking van het wervelkanaal, die op stenose wijst.

9. Wat is eraan te doen?

Grofweg zijn er twee opties: afwachten of opereren. Meestal ruimt het lichaam de uitstulping van de tussenwervelschijf zelf op. Dat betekent dat de druk – en daarmee de pijn – na verloop van tijd vanzelf minder worden. In 80% van de gevallen verdwijnen de klachten binnen twee maanden. Van de patiënten die dan aanhoudende pijn hebben, geneest als ze afwachten binnen weer twee maanden nog eens 60%.  In de tussentijd krijgen ze pijnstillers: paracetamol en ontstekingsremmende pijnmedicatie uit de groep van NSAID’s. Als die onvoldoende helpen kan de dokter sterkere pijnmedicatie voorschrijven, zoals tramadol of morfine (beide opiaten). Bepaalde fysiotherapieoefeningen kunnen ook helpen. Een ‘behoudende’ behandeling, noemen artsen dit.

Bij acht op de honderd patiënten haalt wachten niets uit; zij hebben na vier maanden nog altijd evenveel pijn. Hun lichaam ruimt de hernia niet zelf op. Zonder operatie komen zij waarschijnlijk niet van de pijn af. Vandaar dat in de nieuwste behandelrichtlijn staat dat herniapatiënten na achttien weken een operatie moet worden aangeboden.

Soms is de pijn zelfs met pijnstillers vóór die achttien weken echter zo ondraaglijk dat patiënten niet langer kunnen of willen wachten. In dat geval wordt bijvoorbeeld al na zes of acht weken geopereerd. Dat gebeurt bijvoorbeeld ook als iemand niet lang uitgeschakeld kan zijn vanwege werk, of veel zorgtaken heeft. De enige medisch noodzakelijke reden om iemand met een hernia snel te opereren, is als hij ernstige verlammingsverschijnselen heeft.

Of een patiënt wel of niet wordt geopereerd, is uiteindelijk vooral aan hem- of haarzelf. Hij of zij is de enige die kan bepalen of de pijn is uit te houden, en in hoeverre die hem in zijn dagelijkse doen en laten belemmert. Overigens hangt het wel van de soort pijn af of een operatie zinvol is. Beenpijn is met een ingreep bijna altijd goed te verhelpen, maar rugpijn veroorzaakt door een hernia slechts in beperkte mate.

Patiënten die langdurig heel veel pijn hebben maar liever geen operatie willen ondergaan, kunnen direct rondom de rugzenuwen corticosteroïden laten injecteren. Die hormonen verminderen de ontstekingsreactie en geven daardoor mogelijk verlichting van de klachten. Het effect ervan is echter nooit wetenschappelijk bewezen.

De klachten als gevolg van stenose gaan minder vaak vanzelf over. Daar moet dus vaker een operatie aan te pas komen. Hoe vaak en wanneer stenosepatiënten een operatie nodig hebben, is momenteel onderwerp van een groot onderzoek in West-Nederland.

10. Waarom bieden pijnstillers bij een hernia niet altijd verlichting?

Omdat artsen nog steeds niet goed weten hoe zenuwpijn werkt, en dus ook niet hoe je die moet blokkeren. In de meeste gevallen helpt een sterke pijnstiller als morfine in ieder geval een beetje, maar er zijn ook mensen bij wie niets werkt.

11. Hoeveel patiënten kiezen er voor een operatie?

Jaarlijks zo’n 9.000, 12% van het totaal. 80% wordt uitgevoerd door een neurochirurg, 20% door een orthopedisch chirurg. Voor het uiteindelijke resultaat maakt het overigens niet uit of je opereert of niet; een jaar na het begin van de klachten zijn evenveel geopereerde als niet-geopereerde herniapatiënten pijnvrij. Operatiepatiënten zijn wel gemiddeld twee keer sneller van hun klachten af.  Daarnaast worden er ieder jaar 7.000 mensen aan een stenose (al dan niet in combinatie met een hernia) geopereerd. Het aantal herniaoperaties is de laatste jaren stabiel, het aantal stenoseoperaties stijgt snel. Dat komt omdat het aantal 50-plussers toeneemt en die bovendien langer actief willen blijven.

12. Hoe gaat zo’n operatie in z’n werk?

Bij de gangbare of klassieke techniek maakt de chirurg een sneetje van twee a drie centimeter in de rug, precies boven de hernia. Nadat hij voldoende ruimte heeft gemaakt door de rugspieren opzij te schuiven, verwijdert hij de uitstulping en het versleten binnenste deel van de tussenwervelschijf. Dit om de kans op een nieuwe hernia zo klein mogelijk te maken. Tot slot sluit hij de wond. De operatie wordt zowel onder plaatselijke verdoving als algehele narcose uitgevoerd, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg en die van de patiënt. De ziekenhuisopname duurt gemiddeld drie dagen.

Een andere gebruikte techniek is de micro-endoscopische herniaoperatie (MED), ook wel de ‘buisjesmethode’ genoemd. Daarbij wordt een dun buisje door de rugspieren naar beneden geleid tot aan de hernia. Met behulp van een microscoop en aangepaste instrumenten wordt de uitstulping via het buisje weggehaald. In de jaren ’90 maakte deze techniek furore, omdat hij minder schade zou geven en patiënten daardoor sneller zouden herstellen. Uit recent Nederlands onderzoek van blijkt dat echter niet het geval te zijn. Een jaar na een klassieke operatie was 79% van de patiënten goed hersteld. Bij de sleutelgatoperatie was dat maar 69%, vermoedelijk omdat de chirurg daarbij minder goed ziet wat hij doet. Zowel de klassieke herniaoperatie als de buisjesoperatie worden uitgevoerd door zowel neurochirurgen en als orthopedisch chirurgen.

Een stenose-operatie is in de basis vergelijkbaar met een klassieke herniaoperatie met een wondje van vergelijkbare grootte, zij het dat er (meer) bot moet worden verwijderd. Dat maakt de operatie ingrijpender.

13. Wat is de kans op complicaties?

Die is heel erg klein, ongeveer 1%. Er kan een nabloeding of ontsteking van de operatiewond ontstaan. Ook komen blaasontsteking en trombose (aderverstopping) soms voor. Bij een beschadiging van het ruggenmergvlies kun je tijdelijk hoofdpijn krijgen bij het rechtop zitten. Als tijdens de herniaoperatie de zenuwen naar de blaas en de darmen beschadigd raken, bestaat er een kans op incontinentie.

14. Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen?

Het gebruik van een implantaat bij stenosepatiënten. Het gaat om een soort hulpstukje dat tussen de aangetaste wervels wordt geplaatst. Het implantaat creëert extra ruimte tussen de wervels, waardoor de druk op de zenuwen – en daarmee de pijn – afnemen. Naar verwachting neemt het gebruik van deze techniek de komende jaren snel toe, vooral omdat het aantal 50-plussers met stenoseklachten hard stijgt.

15. Hoe weet je als patiënt bij wie je het beste voor een operatie terecht kunt?

In principe bieden alle Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige klinieken rugpatiënten goede zorg, maar er is natuurlijk wel verschil in kwaliteit. Volgens een onderzoek van de Consumentenbond uit het voorjaar van 2011 zijn de topziekenhuizen voor een herniaoperatie: het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond, Deurne en Gemert, het Gelre Ziekenhuis in Apeldoorn, het Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s Hertogenbosch, het Martini Ziekenhuis in Groningen, het Medisch Centrum Haaglanden in ’s Gravenhage en het Viecuri Medisch Centrum in Venlo.

In het algemeen geldt: hoe vaker een chirurg een operatie uitvoert, hoe beter hij erin wordt. Er is geen officiële richtlijn voor, maar vijftig operaties aan de wervelkolom per jaar is wel het minimum. Een orthopedisch chirurg die is gespecialiseerd in heupen en knieën en die een paar keer per jaar een herniaoperatie doet, is waarschijnlijk minder geschikt. Dit geldt ook voor een neurochirurg die nauwelijks rugoperaties uitvoert omdat hij te druk bezig is met hersenoperaties. Schroom niet om uw arts naar zijn ervaring te vragen.

Sowieso waarschuwt de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen herniapatiënten zich niet te snel te laten opereren. Je zet immers het mes in een lichaam dat waarschijnlijk ook zichzelf kan genezen. Bovendien geeft elke operatie kans op complicaties, ook al zijn die bij een hernia-ingreep heel klein. Verder kost het herstellen van een operatie óók tijd. Meestal kunnen patiënten twee weken na een herniaoperatie weer voorzichtig aan het werk en zijn ze na zes weken helemaal hersteld. In die tijd was de hernia in veel gevallen ook op natuurlijke wijze genezen. Daar staat dan weer tegenover dat je met een operatie sneller van de pijn af bent.

16. Klopt het dat artsen in België en Duitsland sneller opereren?

Ja. In België wordt zelfs vier keer zo vaak aan een hernia geopereerd als hier, vermoedelijk omdat chirurgen daar eerder op het operatieverzoek van een patiënt ingaan. Vandaar dat er jaarlijks ook honderden Nederlandse herniapatiënten naar België gaan. Nederlandse specialisten zijn daar niet blij mee. Als je eigen dokter een ingreep afraadt, is daar meestal een goede reden voor. Bijvoorbeeld omdat de hernia vooral rugpijn geeft. Die is met een operatie bijna nooit te verhelpen. Buitenlandse artsen die in zo’n geval toch opereren, scheppen valse verwachtingen. Sterker nog, ze kunnen de klachten zelfs verergeren. Misschien dat je in Duitsland of België iets sneller wordt geholpen, maar  ook in Nederland zijn er nauwelijks wachttijden meer. Als je specialist je een herniaoperatie adviseert, kun je hier bijna altijd binnen 2 à 3 weken terecht.

17. Komen herniapatiënten helemaal van hun pijn af?

Helaas niet. Na twee jaar heeft 20% nog altijd pijnklachten. Dat geldt zowel voor de groep die zich heeft laten opereren als voor de mensen die dat niet hebben gedaan. Het kan zijn dat het niet lukt om de oorzaak van de pijn weg te nemen. Of de hersenzone die pijn verwerkt is zo sterk gestimuleerd dat die niet meer overgaat, zelfs niet als de aanleiding voor de pijn verdwijnt. Dokters hebben pas sinds kort aandacht voor deze groep, bijvoorbeeld door hen psychische begeleiding te bieden waarbij je leert anders met de pijn om te gaan. Misschien moeten deze patiënten ook wel een drastischer operatie ondergaan, waarbij een tussenwervelschijf wordt verwijderd en de omliggende wervels met een pin aan elkaar worden gezet. Daar moet nog verder onderzoek naar worden gedaan.

Met medewerking van prof. dr. Wilco Peul, hoogleraar, neurochirurg en afdelingshoofd in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Medisch Centrum Haaglanden. Peul is gespecialiseerd in wervelkolomchirurgie en hoofdonderzoeker van de Leiden-The Hague Spine-Intervention-Prognostic-Study (SIPS) Group.

Van veel medicijnen is nauwelijks bekend of ze bij kinderen werken, en of ze wel veilig voor hen zijn. Dasja Pajkrt, kinderarts-infectioloog in het Emma Kinderziekenhuis in Amsterdam, luidt daarom vandaag in Het Parool de noodklok.

“We weten te weinig over wat geneeskinderen bij kinderen doen. Welk middel moet je gebruiken? Hoeveel geef je, en hoe lang? Hoe kun je het het beste toedienen? Kinderartsen en huisartsen worstelen dagelijks met dit soort vragen. In veel gevallen is het simpelweg een kwestie van uitproberen.”

Lees het interview met Dasja Pajkrt hier.

Foto: Jan van Breda

Gepubliceerd in Het Parool, 10 januari 2012

Van veel medicijnen is nauwelijks bekend of ze bij kinderen werken, en of ze wel veilig voor hen zijn. Dasja Pajkrt, kinderarts-infectioloog in het Emma Kinderziekenhuis in Amsterdam, luidt de noodklok.

Wat is het probleem?

“We weten te weinig over wat geneeskinderen bij kinderen doen. Welk middel moet je gebruiken? Hoeveel geef je, en hoe lang? Hoe kun je het het beste toedienen? Kinderartsen en huisartsen worstelen dagelijks met dit soort vragen. In veel gevallen is het simpelweg een kwestie van uitproberen.”

Als een middel bij volwassenen werkt, kun je toch uitrekenen hoeveel ervan je nodig hebt voor een kind?

“Als het om medicatie gaat, kun je kinderen niet als kleine volwassenen behandelen. Ze verschillen niet alleen in lengte en gewicht, hun lichaamsprocessen werken ook anders. Daardoor breken medicijnen bijvoorbeeld langzamer of sneller af. Dat maakt het moeilijk om de juiste dosering te bepalen. Bovendien is het toedienen vaak lastig. Je kunt een meisje van twee niet vragen om drie keer per dag een grote pil door te slikken. Maar als je die pil verwerkt tot bijvoorbeeld een drankje, kan dat de werking van het medicijn veranderen.”

Als er zoveel onduidelijkheden zijn, doe je toch meer onderzoek?

“Farmaceutische bedrijven staan daar niet om te springen. Zieke kinderen vormen een kleine groep, en bij hen geneesmiddelenonderzoek doen is ingewikkeld en duur. Er valt dus weinig aan te verdienen. Een ander probleem is de strenge wetgeving in Nederland. Medisch onderzoek bij kinderen is hier verboden, tenzij ze er zelf direct baat bij hebben en de risico’s verwaarloosbaar zijn. Dat kun je vooraf bijna nooit garanderen. Het gevolg is dat we veel minder onderzoek kunnen doen dan nodig is. Omdat we kinderen toch moeten behandelen, geven we ze dan maar medicijnen waarvan we onvoldoende weten of en hoe ze precies werken.”

Pardon? Kinderen krijgen medicijnen die nooit goed bij hun zijn onderzocht?

“Precies! Vandaar die noodklok. Naar schatting driekwart van de middelen die we voor kinderen gebruiken is ‘off-label’. Meestal zijn ze wel bij volwassenen getest, maar onvoldoende of niet bij kinderen. Dat geldt niet alleen voor de medicatie die heel zieke kinderen in het ziekenhuis krijgen, maar zeker ook voor middelen die huisartsen voorschrijven.”

Is dat niet gevaarlijk?

“Soms wel. Dan denk je al gauw aan een overdosis, of ernstige bijwerkingen. Maar het geven van te weinig medicijnen is minimaal net zo’n groot probleem. Het kan ervoor zorgen dat kinderen onnodig lang ziek blijven, of dat bacteriën die ziekten veroorzaken ongevoelig worden voor bepaalde middelen.”

Dat moet de politiek toch ook begrijpen.

“Het is logischer om gedegen onderzoek bij kinderen te doen dan om ze experimenteel te behandelen, zoals nu gebeurt. Maar bij dit onderwerp gaat het niet alleen om verstand; emoties spelen ook een belangrijke rol. Als je zegt dat je de regels wilt versoepelen, denkt men al gauw dat je kinderen als proefkonijnen gaat gebruiken. Maar door onderzoek zo goed als onmogelijk te maken, schiet de wet zijn doel voorbij. Want in feite lopen nu bijna alle zieke kinderen onnodig gevaar.

Gelukkig heeft de Europese Unie in 2007 bepaald dat elk nieuw geneesmiddel dat op de markt wordt gebracht óók bij kinderen moet zijn onderzocht. Fabrikanten moeten nu dus wel. Maar dat geldt niet voor bestaande medicijnen. Daar blijft het probleem dus bestaan.”

Hoe moet het nu verder?

“Een paar jaar geleden heeft de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek bij de politiek aan de bel getrokken. Door de strenge regels moeten ze nuttig onderzoek bij kinderen vaak tegen hun zin afwijzen. Daarop heeft de minister onder andere aan kinderartsen, ethici en oudervertegenwoordigers gevraagd hoe het beter kan. Hun advies: versoepel de wet en geef ouders en kinderen zelf een grotere stem in het onderzoek. Hopelijk wordt de benodigde wetswijziging dit jaar door de Tweede en Eerste Kamer aangenomen. Vervolgens moet er snel meer onderzoek komen, vooral naar middelen voor veel voorkomende kinderziektes. Want daar zitten de grootste gaten in onze kennis.”

Kunt u een voorbeeld geven?

“Jarenlang geven we jonge kinderen met een longontsteking standaard antibiotica gegeven. Meestal werden ze daarna snel beter, dus de logische gedachte was dat het middel goed aansloeg. Inmiddels weten we echter dat een longontsteking bij jonge kinderen in driekwart van de gevallen wordt veroorzaakt door een virus. Daar helpt geen antibioticum tegen; dat werkt alleen tegen bacteriën. Kortom: zonder medicijnen waren die kinderen net zo snel beter geworden. Met goed onderzoek hadden we kunnen bekijken wie we de medicatie hadden kunnen besparen.”

Het blijft een lastig dilemma voor ouders: laat je je kind meedoen aan een medisch onderzoek waar hij zelf misschien niet eens baat bij heeft.

“Daarom zal geneesmiddelenonderzoek altijd vrijwillig blijven. Overigens wil ik benadrukken dat kinderen meestal beter af zijn als ze aan een onderzoek meedoen. Zelfs als ze in de zogenaamde controlegroep zitten en dus geen echt medicijn maar een placebo krijgen. Dat komt omdat deelnemers aan een onderzoek extra in de gaten worden gehouden en daardoor vaak nog betere zorg krijgen.”

Mogen kinderen zelf bepalen of ze aan een medisch onderzoek willen meedoen?

“Onder de twaalf niet. Uiteraard mogen ze wel zelf bepalen of ze willen meedoen, maar het zijn de beide ouders die officieel toestemming moeten geven. Voor kinderen tussen de twaalf en de achttien ligt dat anders. Zij hebben net als hun ouders een wettelijke stem. In zo’n geval moeten ze dus alle drie ja zeggen.”

Kunnen kinderen de gevolgen van zo’n ingrijpend besluit wel overzien?

“Kinderen zijn veel slimmer dan we denken. Het verbaast me elke keer weer hoe goed ze begrijpen wat het grotere belang van een onderzoek is. Vaak willen ze graag meedoen om op die manier niet alleen zichzelf, maar ook andere kinderen te helpen.”

Waar moet je als ouder op letten als je kind medicijnen krijgt?

“Vragen stellen! Niet alleen aan de specialist, maar ook aan de huisarts. Waarom schrijft de dokter iets voor? Waar baseert hij zijn advies op? Wat weet hij over de ervaringen met dat middel? Je kunt ook zelf de aanbevolen dosering nazoeken op www.kinderformularium.nl. Je kind is je kostbaarste bezit. Je mag er best kritisch op zijn wat dat krijgt toegediend.”

Deze website werd in 2011 66.000 bekeken! De top 5 van meest gelezen berichten:

1. 18 vragen over longontsteking uit Plus
2. Alles over maag- en darmklachten uit Margriet
3. 13 vragen over jicht uit Plus
4. 19 vragen over een beugel bij volwassenen uit Plus
5. Ik mis je! uit Plus Woman

Kinderen spenderen gemiddeld 4,5 uur per dag aan televisie, internet, games en sociale media. Dat moet haast wel invloed hebben op hun ontwikkeling. Maar hoe veranderen die media hun vaardigheden, hun denkvermogen en hun gedrag? Die vraag houdt Patti Valkenburg, hoogleraar Jeugd en Media aan de Universiteit van Amsterdam, al twintig jaar bezig. Voor haar baanbrekende onderzoek kreeg ze onlangs de Spinozapremie, de hoogste wetenschappelijke onderscheiding van Nederland.

Voor het magazine Didactief (‘Opinie en onderzoek voor de schoolpraktijk’) ondervroeg Marte Patti Valkenburg uitgebreid over digitaal pesten, cyberseks en online vrienden. “Sociale media geven tieners zelfvertrouwen. Ze ontwikkelen er meer sociale competenties en betere vriendschappen door. Tenminste, zolang ze er niet aan verslaafd raken.”

Lees het hele interview hier.