GOED NIEUWS OVER DE BEHANDLING VAN MELANOMEN

20 Mei

Dit artikel is gepubliceerd in Plus, juni 2011.

De kranten stonden er onlangs vol van: een nieuw medicijn zou uitgezaaide melanoomkanker – ook wel moedervlekkanker genoemd – genezen. Doorbraak of valse hoop?

1. En, is de genezing van melanoomkanker inderdaad nabij?

Voor de duidelijkheid: bij 80 tot 90% van de patiënten wordt het melanoom verwijderd, voordat de tumor de kans heeft gehad zich uit te zaaien. Het overgrote deel van hen is daarmee van de kanker genezen.

Dat ligt anders voor mensen bij wie de melanoomcellen zich hebben uitgezaaid.  Daarbij is het belangrijk om onderscheid te maken naar stadium III en stadium IV melanoom. Weliswaar is er in beide gevallen sprake van uitzaaiingen, maar in stadium III zijn die lokaal (in de dichtstbijzijnde lymfklieren) en in stadium IV elders in het lichaam. Van stadium III patiënten leeft na vijf jaar nog 58%. Van de patienten met een stadium IV melanoom is dat slechts 8%. Voor hen is bijna nooit genezing mogelijk, omdat hun melanoomkanker niet of nauwelijks op bestaande therapieën reageert. Behandeling met chemotherapie zorgt bij slechts 5 tot 20% van hen dat de groei van de tumor (vaak tijdelijk) tot stilstand komt (remissie). 1 tot 5%  geneest. Het merendeel van de patiënten met fase IV melanoomkanker overlijdt binnen een jaar na de diagnose.

Op dit moment lopen er verschillende onderzoeken naar middelen die de overleving van deze groep (iets) verlengen. Bij een enkele patiënt uit de studies is de melanoomkanker helemaal verdwenen. De aantallen zijn echter nog te klein en de onderzoeken nog onvoldoende vergevorderd om daar nu al harde conclusies aan te kunnen verbinden.

Toch vinden artsen de uitkomsten die er nu liggen hoopgevend. Al was het maar, omdat er de afgelopen veertig jaar nauwelijks nieuwe therapieën tegen melanoom op de markt zijn gekomen. Naar alle waarschijnlijkheid brengen deze onderzoeken die een stapje dichterbij.

2. Waarom reageert melanoomkanker zo slecht op bestaande behandelingen?

Alle kankersoorten zijn verschillend. Dat betekent dat bijvoorbeeld een borsttumor heel anders reageert op aanvallen van buitenaf (in de vorm van medicijnen of bestraling) dan een melanoom. Melanoomcellen blijken uitermate ongevoelig te zijn voor de therapieën die artsen momenteel tot hun beschikking hebben. Mogelijk zijn melanoomcellen beter dan andere kankersoorten in staat om de schade die chemotherapie aanricht te herstellen. Dat maakt het buitengewoon moeilijk om ze te bestrijden.

3. Hoe kan het dat onderzoekers na zoveel jaar nu middelen lijken te hebben gevonden die wel werken?

Dat heeft ermee te maken dat wetenschappers steeds beter beginnen te begrijpen hoe kanker werkt. Het DNA – het handboek – van een kankercel is beschadigd geraakt, waardoor hij ongecontroleerd gaat delen. Een jaar of tien geleden hebben wetenschappers menselijk DNA helemaal ontrafeld. Nu ze weten hoe het in elkaar zit, kunnen ze ook op zoek gaan naar specifieke ‘foutjes’. Zo hebben ze bijvoorbeeld ontdekt dat ruim de helft van de melanoompatiënten een afwijking in het BRAF-gen heeft. De verandering ontstaat onder andere onder invloed van UV-stralen in zonlicht en zorgt er mede voor dat de tumor gaat groeien. Met die kennis hebben onderzoekers specifieke medicijnen ontwikkeld, die juist dáárop inwerken.

4. Kunnen ze beschadigd DNA dan repareren?

Dat (nog) niet. Maar onderzoekers hebben nu wel een medicijn geproduceerd (PLX4032) dat het misvormde BRAF-gen blokkeert. Het zet als het ware een rem op de celdeling en zorgt er zo voor dat de tumor krimpt.

37 van de 48 onderzochte melanoompatiënten met een afwijking in het BRAF-gen hadden baat bij het middel. Hun tumor kromp en hun levensverwachting werd met gemiddeld zeven maanden verlengd. Bij drie van hen verdween de kanker helemaal. Helaas blijkt het medicijn gemiddeld slechts zes tot acht maanden te werken. Daarna worden patiënten er vaak immuun voor. Het is dus zeker geen geneesmiddel. Momenteel wordt een grootschalig vervolgonderzoek met PLX4032 gedaan. De uitkomsten daarvan worden in de zomer verwacht. Als die ook positief zijn, komt het naar verwachting nog in 2011 of in 2012 op de markt.

5. Zijn er nog andere medicijnen in de maak?

Jazeker. De meest veelbelovende is het middel Ipilimumab. Dat is een vorm van immunotherapie: het maakt gebruik van het eigen afweersysteem van het lichaam tegen kankercellen. Patiënten met uitgezaaide melanoomkanker krijgen antilichamen ingespoten, die het immuunsysteem activeren om de kankercellen aan te vallen.

Een jaar na de start was bijna de helft van patiënten die in onderzoeksverband met Ipilimumab waren behandeld nog in leven, tegenover een kwart van de patiënten die een ander experimenteel middel hadden gekregen. Die uitkomsten zijn hoopgevend. Ook naar dit middel wordt nu een grootschalig vervolgonderzoek gedaan. De verwachting is dat het nog dit jaar geregistreerd wordt en op de markt komt.

Een ander veelbelovend middel is OncoVEX. Dat is een virus dat direct in het melanoom wordt ingespoten en daar de kankercellen doodt. De stoffen die daarbij vrijkomen, stimuleren het natuurlijke afweersysteem om uitgezaaide kankercellen elders in het lichaam aan te pakken. Van de 50 patiënten die aan het onderzoek naar de werking van OncoVEX meededen, waren er na twee jaar nog 26 in leven, veel meer dan met een reguliere behandeling.  Het onderzoek naar dit middel is echter minder ver gevorderd dan naar eerder genoemde medicijnen. Zelfs als de resultaten positief blijven, duurt het nog minimaal een paar jaar voor het breed voor patiënten beschikbaar komt.

Omdat melanoomcellen zo hardnekkig en inventief zijn, zal het er volgens artsen waarschijnlijk op uit komen dat patiënten met uitgezaaide melanoomkanker in de toekomst een combinatie van medicijnen krijgen die op verschillende manieren werken. Door de kankercellen langs diverse routes tegelijkertijd te bestrijden is de kans op succes het grootst.

6. Hoe zit het met de bijwerkingen van deze medicijnen?

Vermoeidheid, huidklachten en darmklachten komen veel voor. Een op de tien patiënten die het middel gebruikt dat beschadigde BRAF-gen uitschakelt, krijgt een andere (minder gevaarlijke) vorm van huidkanker (plaveiselcelcarcinoom). Immunotherapie kan het afweersysteem overactief maken, waardoor bijvoorbeeld een ernstige darm- of leverontsteking ontstaat. Toch menen artsen dat de bijwerkingen van de nieuwe middelen over het geheel genomen minder erg zijn dan die van chemotherapie.

7. Alle middelen zijn nog in de test fase. Hebben patiënten die nu uitgezaaide melanoomkanker hebben er al wat aan?

Jazeker. Juist omdat er nauwelijks goedwerkende therapieën op de markt zijn, worden patiënten met uitgezaaide melanoomkanker zo snel mogelijk in studieverband behandeld met nieuwe medicijnen. Vooruitlopend op de officiële goedkeuring wordt de immunotherapie met Ipilimumab nu al gratis aan patiënten met uitgezaaide melanoomkanker versterkt. Dat gebeurt alleen in centra die meewerken aan onderzoek daarnaar, te weten het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum in Amsterdam, het Universitair Medisch Centrum in Groningen, het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en het Leids Universitair Medisch Centrum. Ook het middel dat het beschadigde BRAF-gen blokkeert, PLX4032 zal vermoedelijk halverwege 2011 in onderzoeksverband voor patiënten in Nederland  beschikbaar komen. Naar OncoVEX moet eerst nog meer onderzoek worden gedaan.

8. Hoe wordt een melanoom behandeld dat nog niet is uitgezaaid?

Een verdachte moedervlek wordt altijd weggesneden. Dat gebeurt onder plaatselijke verdoving, door een chirurg of eventueel een huisarts. Het verwijderde weefsel wordt in het laboratorium onderzocht op kankercellen. Blijkt dat er sprake is van een melanoom, dan wordt dezelfde plek nogmaals geopereerd. Voor de zekerheid snijdt de chirurg dan 1 à 2 centimeter extra weefsel weg. Vervolgens onderzoekt hij de dichtstbijzijnde lymfklieren op uitzaaiingen. Voelt hij iets verdachts, dan laat hij een echo of eventueel een CT-scan van het gebied maken. 7 tot 14 dagen na de operatie worden de hechtingen uit de wond verwijderd. Bij dunne melanomen (van 1 millimeter of minder) is daarna in principe geen controle meer nodig. Was de tumor dikker, dan wordt de patiënt nog een aantal jaren gevolgd.

9. Komt melanoomkanker veel voor?

Per jaar worden er 4000 nieuwe melanomen ontdekt, ruim 10% van het totaal aantal gevallen van huidkanker. In de andere gevallen is er sprake van kanker in de opperhuid (een basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom), die veel minder snel uitzaait dan een melanoom.

Bij vrouwen staat melanoom op nummer 5 in de top tien van meest voorkomende kankersoorten, bij mannen op nummer 8. Dat het vaker voorkomt bij vrouwen heeft er waarschijnlijk mee te maken dat ze meer zonnen. Sommige lichaamsdelen blijken ‘gevoeliger’ voor een melanoom dan andere. Bij mannen is dat vooral de rug, bij vrouwen de rug en de benen. Een klein aantal (150 à 200) tumoren zit in het oog.

Het aantal gevallen van melanoomkanker stijgt met zo’n 4% per jaar. Daarmee is het de snelst groeiende kankersoort. Die snelle toename komt waarschijnlijk omdat dat Nederlanders fervente zonaanbidders zijn. Bovendien maken wij ons, samen met de Zweden, van alle Europeanen het minste zorgen over huidkanker, blijkt uit onderzoek. Met als gevolg dat we ons slecht insmeren en laat naar de huisarts gaan met een verdachte moedervlek.

10. Is een altijd melanoom gevaarlijk?

Melanoomkanker zaait zich veel sneller uit dan andere vormen van huidkanker en is dan moeilijk te behandelen. Gelukkig wordt de tumor meestal ontdekt en chirurgisch verwijderd, voordat hij zich verder door het lichaam kan verspreiden. In verreweg de meeste gevallen hebben mensen met een melanoom dan ook een heel goede prognose. Ruim 80% van hen overleeft de eerste vijf jaar. Bij vroege opsporing stijgt dat percentage zelfs naar boven de 90. Het overgrote deel van de patiënten zonder uitzaaiingen (97%) krijg nadat de tumor is verwijderd nooit meer een nieuwe melanoom.

Als bij de ontdekking van de melanoomkanker blijkt dat die wel is uitgezaaid (bij 10 tot 20% van de patiënten het geval), is de prognose veel minder goed. Van die patiënten is na één jaar nog 25% in leven. Jaarlijks sterven er 600 à 700 mensen aan melanoomkanker. Dat is zo’n 1,5 procent van het totaal aantal overlijdensgevallen door kanker in Nederland.

11. Ontstaat een melanoom altijd uit een moedervlek?

In de meeste gevallen wel. Een moedervlek is een ophoping van pigmentcellen in de huid. De concentratie van de cellen en de hoeveelheid pigment die ze produceren bepaalt de omvang en de kleur. Waarom we moedervlekken hebben is onduidelijk, maar het is een normaal verschijnsel.

Onder invloed van UV-stralen in het zonlicht of de zonnebank kan het genetisch materiaal in moedervlekcellen, het DNA, beschadigd raken. Normaliter repareert het lichaam die beschadigingen cellen zelf. Maar als de schade te groot is, of als het reparatiemechanisme niet goed werkt, kunnen de cellen ongecontroleerd gaan delen. Er ontstaat dan een kwaadaardige tumor: een melanoom. In een enkel geval groeit er een melanoom vanuit gave huid zonder moedervlek.

12. Hoe herken je een gevaarlijke moedervlek?

Verandert een moedervlek van vorm of gaat hij jeuken of bloeden, dan kan er sprake zijn van een  kwaadaardige ontwikkeling. Zo’n onrustige moedervlek ziet er anders uit dan een gewone moedervlek. Hij is asymmetrisch – dus niet netjes rond of ovaal – en heel vlak. In tegenstelling tot een normale moedervlek, die een duidelijke, strakke omlijning heeft, zijn de contouren van een verdachte moedervlek vaag. De vlek loopt als het ware langzaam over in de normale huid. Vaak heeft hij verschillende kleuren: van lichtbruin naar donkerbruin en zelfs zwart. Ook grijstinten komen voor. Een onrustige moedervlek is meer dan 5 millimeter groot, een melanoom meestal meer dan 10 millimeter

13. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor melanoomkanker?

Verreweg de grootste risicofactor is de zon. Vooral periodes van korte, maar heftige zonblootstelling zoals onder de zonnebank of tijdens het ‘bakken’ op het strand zijn gevaarlijk. Andere factoren die de kans op het ontstaan van een melanoom (een beetje) vergroten zijn:

  • een lichte huid die moeilijk bruin wordt en snel verbrand;
  • meer dan 50 gewone of meer dan 3 onrustige moedervlekken;
  • 2 of meer eerstegraads familieleden met een melanoom.

Alleen erfelijke vormen van melanoomkanker (zo’n 10% van het totaal) kan zonder blootstelling aan zonlicht ontstaan. Die tumoren vind je soms dan ook op afgeschermde plekken zoals de billen of op de hoofdhuid onder het haar.

Melanoomkanker treft vooral mensen boven de 50 jaar. Krijgt iemand op jongere leeftijd een melanoom, dan is er meestal sprake van een erfelijke variant van de ziekte.

14. Heeft het zin om je moedervlekken regelmatig zelf te checken?

Absoluut. De meeste moedervlekken ontstaan tussen het 3e en het 20ste jaar. Krijgt u op latere leeftijd een nieuwe moedervlek, dan is die per definitie ‘verdacht’. Na het 50ste jaar neemt het aantal moedervlekken bij de meeste mensen af. Kwaadaardige moedervlekken verdwijnen echter niet met het ouder worden. Reden om uzelf vanaf die leeftijd regelmatig op nieuwe of veranderende plekjes te controleren. Doe dat bijvoorbeeld op de eerste dag van elk kwartaal. Vaker heeft geen zin, want dan vallen veranderingen niet meer op. Een moedervlek die u speciaal in de gaten wilt houden, kunt u met een centimeter ernaast op de foto zetten. Dat maakt het makkelijker om na drie maanden te zien of hij is veranderd van omvang, vorm of kleur. Vergeet ook uw rug niet. Daarvoor kunt u een spiegel gebruiken of de hulp van een ander inroepen.

15. Wanneer moet je met een moedervlek naar de dokter?

  • Als de moedervlek groter of dikker wordt
  • Als de moedervlek van kleur verandert
  • Als de moedervlek van vorm en/of omtrek verandert, en de rand onregelmatig wordt
  • Als de moedervlek gaat te jeuken
  • Als de moedervlek begint te bloeden
  • Als er een zweertje of korstje op de moedervlek komt

Heeft u drie of meer verdachte moedervlekken of twee of meer eerstegraads familieleden met een melanoom, laat uw moedervlekken dan jaarlijks door een dermatoloog nakijken.

Dit artikel is tot stand gekomen met medewerking van prof. dr. John Haanen, internist en onderzoeker bij het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AvL) in Amsterdam, dr. Wim Kruit, oncoloog in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en voorzitter van de Nederlandse Melanoom Werkgroep, en dr. Wilma Bergman, dermatoloog en bijzonder hoogleraar melanoom  in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: