Archief | 08:25
21 sep

logo-teaser

Marte schrijft regelmatig voor PatientVeilig.nl,  een multimediaal en onafhankelijk journalistiek platform over patiëntveiligheid en risico’s in de zorg. Zo maakte ze al een artikel over de gevaren van paracetamol en over het feit dat een delier in eerste instantie vaak wordt gemist.

Op de hoogte blijven van nieuws over veiligheid in de zorg? Schrijf je dan in voor de nieuwsbrief op PatientVeilig.nl,

Advertenties

PARACETAMOL: ONSCHULDIG SNOEPJE?

21 sep

0514-paracetamol-150x175

Gepubliceerd op PatientVeilig.nl

Paracetamol staat met stip op één in de lijst van geneesmiddelvergiftigingen. Toch zijn maar weinig gebruikers zich bewust van de potentiële gevaren.

Een paar jaar geleden had ik een tijdje vreselijke pijn in mijn onderrug. Ik kon niet meer lopen, niet meer werken, niet meer slapen. Helaas hielden de deadlines waar ik als freelance journalist mee te maken heb daar geen rekening mee. Dus slikte ik de hele dag (en nacht) door paracetamol. In grotere hoeveelheden dan in de bijsluiter stond. Kon geen kwaad, dacht ik. Want paracetamol is het veiligste medicijn dat er bestaat. Of toch niet?

Wie kent ze niet, de patiënten met bijvoorbeeld chronische hoofd-, rug- of gewrichtspijn die weken, maanden of soms zelfs jaren paracetamol gebruiken en het daarbij niet altijd even nauw nemen met de voorschriften. Of de mensen die – zoals ik – door een acute pijn worden getroffen en uit wanhoop tien of twaalf tabletten in een etmaal slikken in plaats van de maximale zes, of niet de aanbevolen vier uur wachten tussen twee doseringen. Niemand die ons ooit heeft verteld dat de hoeveelheid en timing behoorlijk nauw luisteren bij paracetamol. Bovendien: sinds het middel vrij mag worden verkocht (2007) liggen de doosjes in de supermarkt en de benzinepomp bij wijze van spreken naast het snoep. En dan spreken we vaak ook nog over een paracetamolletje. Het klinkt zelfs als een snoepje. Dan moet het wel onschuldig zijn, zou je denken.

Gespreide overdosis

Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) komen jaarlijks ruim 2500 meldingen van zorgverleners binnen over paracetamolvergifging. Dat zijn er zo’n zeven per dag, 365 dagen per jaar. Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk nog hoger, want niet alle gevallen worden gemeld. Naar schatting 1200 tot 1500 patiënten belanden in het ziekenhuis. Hoeveel paracetamoloverdoses intentioneel zijn en hoeveel onbedoeld, is vooralsnog niet duidelijk; dat houdt het NVIC pas sinds vorig jaar systematisch bij.

“Consumenten realiseren zich meestal niet dat de maximale dosering dicht bij een giftige dosis ligt”, zegt biomedicus Annette Nugteren – Van Lonkhuyzen, junior onderzoeker bij het NVIC. “Stel dat je vanwege heftige kiespijn twee dagen achter elkaar twaalf tabletten van 500 mg slikt. Dan kan dat al schadelijk zijn voor je lever.”

Bij de afbraak van paracetamol in de lever ontstaat een potentieel toxisch bijproduct, NAPQI. Zolang een patiënt zich aan de aanbevolen dosering houdt en het middel kortdurend gebruikt, neutraliseert de lever de NAPQI zelf. Maar bij een hogere dosis of langdurige toepassing lukt dat niet meer. Het ‘gif’ stapelt zich dan op en vernielt levercellen.

“Als je er binnen een paar uur bij bent, is een paracetamolvergiftiging over het algemeen goed te behandelen met N-acetylcysteïne”, aldus Nugteren – Van Lonkhuyzen. “Het gaat dan vaak om acute gevallen, waarbij mensen in korte tijd een heel hoge dosis hebben ingenomen. Maar als de lever al te zwaar is beschadigd, kan alleen een transplantatie nog soelaas bieden.”

Zo’n ernstige beschadiging ontstaat vaak geleidelijk, over een periode van maanden of zelfs jaren. Patiënten – en zorgverleners – merken daar weinig van, tot het te laat is.

“Een gespreide overdosis noemen we dat”, zegt Annemieke Horikx, als apotheker verbonden aan het Geneesmiddel Informatie Centrum van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). “We adviseren om in principe niet meer dan een week achterelkaar paracetamol te gebruiken. Zijn de klachten nog niet over, dan is het verstandig om met een arts te overleggen.”

Overigens haast Horikx zich te zeggen dat zorgverleners patiënten vooral niet in de gordijnen moeten jagen over het gebruik van paracetamol. “Het is een van de effectiefste en veiligste geneesmiddelen, waar ongelofelijk veel mensen mee geholpen zijn. Dat moeten we ze vooral niet willen ontnemen. Maar we moeten als professionals wel alert blijven dat patiënten het middel goed gebruiken. Baat het niet dan schaadt het niet, wat veel consumenten denken, gaat wat paracetamol betreft echt niet op.”

Vrije verkoop

De afgelopen jaren is het aantal paracetamolvergiftigingen flink gestegen (zie tabel). In opdracht van het ministerie van VWS onderzocht onderzoeksinstituut NIVEL in 2010 of die stijging zou kunnen samenhangen met de invoering van de Geneesmiddelenwet (2007). Vanaf dat moment zijn kleine verpakkingen paracetamol (tot twintig stuks) immers vrij verkrijgbaar bij bijvoorbeeld supermarkt of benzinestation, verkooppunten waar niemand deskundig advies kan geven over het gebruik.

Programmaleider farmaceutische zorg bij NIVEL, Liset van Dijk, leidde het onderzoek destijds. “Sinds de nieuwe wetgeving is de verkoop van paracetamol sterk gestegen”, zegt ze. “Het groeide uit tot zelfzorggeneesmiddel nummer één. Tegelijkertijd nam ook het aantal paracetamolvergiftigingen toe. Maar omdat die groei al vóór 2007 had ingezet, hebben we geen directe relatie tussen de twee kunnen leggen.”

Hard bewijs mag dan ontbreken, de groeicijfers waren wel zo zorgwekkend dat NIVEL de toenmalige minister van VWS adviseerde om nader onderzoek te doen naar een mogelijk verband tussen vrije verkrijgbaarheid van paracetamol en de toename in het gebruik en het aantal vergiftigingen. Tot op heden is dat echter niet gebeurd.

Verpakkingsgroote

Doosjes met grote hoeveelheden paracetamoltabletten zouden misbruik of verkeerd gebruik mogelijk vergemakkelijken. Vandaar dat sinds 10 januari 2013 verpakkingen van meer dan vijftig stuks niet langer bij de drogist, maar alleen nog bij de apotheek mogen worden verkocht. Noch Liset van Dijk, noch apotheker Annemieke Horikx gelooft echter dat deze maatregel veel uithaalt. “Er is geen sluitend bewijs dat zo’n beperking veel of langdurig gebruik van paracetamol ontmoedigt”, aldus Horikx. “Het gaat er vooral om dat we consumenten beter voorlichten.”

Dat is Marten Hummel, directeur van de brancheorganisatie Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD), helemaal met haar eens. Met de invoering van de Geneesmiddelenwet in 2007 hebben niet alleen apotheken, maar ook drogisten de plicht tot ‘verantwoorde zorg bij zelfzorggeneesmiddelen’ gekregen. “Inmiddels heeft tachtig procent van alle drogisten het keurmerk Erkend specialist in zelfzorg”, zegt Hummel. “In elk van die winkels is te allen tijde een drogist aanwezig die toezicht houdt op de geneesmiddelenverkoop. Bij de kassa wordt bovendien standaard gevraagd of mensen meer willen weten over het gebruik van paracetamol.”

Ook als klanten nee antwoorden, krijgen ze soms trouwens advies, bijvoorbeeld als ze meerdere verpakkingen of verschillende medicijnen tegelijk kopen. Zo nodig worden ze doorverwezen naar de huisarts. “Bij de vrije verkoop in supermarkten en tankstations gebeurt dat allemaal niet,” aldus Hummel. Hij betreurt het dan ook dat er, in navolging van het NIVEL-rapport, geen verder onderzoek is gedaan naar het effect van de vrije paracetamolverkoop.

In aanvulling op het persoonlijke advies in de winkel voeren drogisten regelmatig publiekscampagnes, bijvoorbeeld over het veilig gebruik van pijnstillers. Dat al die raad niet overbodig is, blijkt wel uit de resultaten van het onderzoek dat het CBD vorig jaar door TNS-NIPO liet doen. Zo houden veel paracetamolgebruikers zich lang niet altijd aan de voorschriften, en kunnen zij de mogelijke risico’s slecht inschatten (zie kader).

Hummel realiseert zich dat kassachecks en campagnes alleen het probleem van het toenemende aantal paracetamolvergifitingen niet oplossen. Maar het zet mensen volgens hem wel aan het denken. “Alleen al het stellen van de vraag draagt bij aan de bewustwording dat paracetamol een geneesmiddel is, geen zakje drop.”

Persoonlijk heb ik die boodschap inmiddels goed in mijn oren geknoopt. Voor mij geen onbedoelde overdosis meer, hoe erg de rugpijn ook is. Vanaf nu houd ik me braaf aan het voorschrijft in de bijsluiter.

[Kader 1]

Hoeveel is te veel?

Daarover doen verschillende getallen de ronde. Het NVIC spreekt van een toxische dosis paracetamol bij een inname van 150 mg per kilo lichaamsgewicht binnen acht uur. De KNMP stelt dat 7,5 gram (15 tabletten) binnen acht uur tot acute leverbeschadiging kan leiden. Bij een dergelijke dosering dient direct de huisarts te worden ingeschakeld.

[Kader 2]

Tips

  1. Als u bij een patiënt informeert naar het medicijngebruik, vraag dan specifiek naar het gebruik van paracetamol (en andere zelfzorgmiddelen). Receptloze medicijnen zien patiënten over het algemeen niet als geneesmiddelen. Daarom melden ze die vaak niet. Wees ook alert op middelen waar paracetamol als ingrediënt in (verborgen) zit, zoals antigriepmiddelen.
  2. Licht de mogelijke risico’s bij overdosering van paracetamol altijd mondeling toe. Een groot deel van de patiënten leest de bijsluiters van zelfzorgmiddelen nooit. En degenen die hem wel lezen, begrijpen niet altijd wat er staat.
  3. Pas zo nodig de maximumdosering naar beneden aan, bijvoorbeeld voor alcoholisten. Mogelijk breekt hun lever de paracetamol minder goed af.

[Kader 3]

Receptvrije paracetamol vaak verkeerd gebruikt

Dat blijkt uit een enquête die TNS-NIPO in 2013 in opdracht van het centraal Bureau Drogisterijbedrijven hield onder ruim duizend consumenten. De belangrijkste uitkomsten:

  • 87 procent van de ondervraagden zegt wel eens receptvrije paracetamol te gebruiken;
  • 2 procent van de gebruikers slikt wel eens meer dan twaalf tabletten per dag (wat gevaarlijk kan zijn);
  • 2 procent slikt wel eens meer dan acht tabletten binnen acht uur (wat acuut toxisch kan zijn);
  • 23 procent overschrijdt wel eens de maximale dagdosering van zes tot acht tabletten;
  • 35 procent van de gebruikers respecteert wel eens niet de wachtperiode van vier uur;
  • 8 procent slikt paracetamol wel eens langer dan veertien dagen zonder overleg met een arts (onwenselijk volgens o.a. het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen);
  • 9 procent gebruikt het wel eens tegelijk met andere receptvrije geneesmiddelen waarin ook paracetamol zit, zoals antigriepmiddelen en combinatiepreparaten (wat onbedoeld tot overdoseringen kan leiden).

Bron: Centraal Bureau Drogisterijbedrijven

 

[Tabel 1]

Top 3 van (bij het NVIC gemelde) geneesmiddelvergiftigingen 2010 – 2012

  Middel 2010 2011 2012
1 Paracetamol 2075 2459 2522
2 Oxazepam 1209 1338 1346
3 Ibuprofen 1140 1162 1075

Bron: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), jaarverslag 2012

 

[Tabel 2]

Aantal (bij het NVIC gemelde) paracetamolvergifitingen 2005 – 2012

Leeftijdsklasse 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
0 t/m 4 jaar 353 381 412 431 432 427 497 549
5 t/m 12 jaar 77 52 69 60 102 81 117 119
13 t/m 17 jaar 219 253 268 250 261 226 283 314
18 t/m 65 jaar 1052 1068 1138 1044 1173 1108 1270 1303
> 65 jaar 29 43 48 54 56 73 75 79
Onbekend 78 39 50 60 99 160 217 158
Totaal 1808 1836 1985 1899 2123 2075 2459 2522

Bron: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)

NB: het gaat hier om de (door zorgverleners) aan het NVIC gemelde gevallen. Het werkelijke aantal paracetamolvergiftigingen ligt waarschijnlijk hoger. Pas sinds 2013 registreert het NVIC systematisch of een vergiftiging intentioneel was of niet. Voor bovenstaande cijfers is dus niet zeggen in hoeveel gevallen het om een onbedoelde vergiftiging of bijvoorbeeld een suïcidepoging ging.

 

DELIER: MIS HET NIET!

21 sep

Foto1

Gepubliceerd op PatientVeilig.nl op 16 september 2014.

In naar schatting 20 tot 50 procent van de gevallen wordt een delier (in eerste instantie) gemist. Schokkend, aldus IG-verzorgende Jolanda van Tunen (52) van zorgorganisatie Omring. Ze besloot die cijfers eigenhandig omlaag te brengen. Leidt het door haar ontwikkelde voorlichtingsmateriaal tot meer alertheid bij collega-zorgverleners? De tooldetective zocht het uit.

Een delier, wat was dat ook alweer?

Plotselinge ernstige verwardheid. Sommige mensen met een delier zijn heel onrustig en angstig, anderen juist teruggetrokken en passief. Vaak hebben ze gedachten die niet kloppen (wanen) en zien, ruiken of horen ze dingen die er niet zijn (hallucinaties). Aan een delier ligt altijd een lichamelijke oorzaak ten grondslag. Veelal een infectie, maar bijvoorbeeld ook een medicijnvergiftiging of ondervoeding kan voor een geestelijke onbalans zorgen die een delier tot gevolg heeft.

Het klinkt vrij gemakkelijk te herkennen.

Dat valt dus tegen. Lang niet alle zorgverleners zijn (goed) bekend met de symptomen van een delier. Die klachten kunnen trouwens ook op andere problemen wijzen, zoals een psychose, dementie of depressie. Bovendien praten cliënten vaak niet over de verschijnselen, uit angst om voor gek te worden verklaard of uit huis te worden geplaatst. Allemaal redenen waarom professionals een delier nogal eens missen.

En dat wil Jolanda van Tunen in haar eentje oplossen?

Nou, ze wil vooral een verandering in beweging zetten. Volgens Jolanda, die al meer dan dertig jaar in de thuiszorg op Texel werkt, was er nauwelijks voorlichtingsmateriaal over delier voor (thuis)zorgmedewerkers. Toen is ze dat onder de noemer Mis ze niet! maar zelf gaan maken. Inmiddels liggen er een protocol, een brochure, een poster en een waarschuwingssticker voor in het zorgdossier. Allemaal bedoeld om de bewustwording bij hulpverleners te vergroten en deliers eerder op te sporen.

Waarom maakt zij zich hier zo hard voor?

Omdat ze maar al te vaak van heel dichtbij heeft gezien hoe ingrijpend en naar een delier kan zijn. Bij cliënten, maar ook bij haar eigen vader.

Protocollen en brochures, zijn dat geen papieren tijgers?

In dit geval niet. Jolanda heeft namelijk ook een workshop ontwikkeld. Inmiddels hebben zij en een collega die aan bijna alle 3500 medewerkers van Omring in de kop van Noord-Holland gegeven. En sinds Omring vorig jaar met haar project de Jenneke van Veen-Verbeterprijs won voor beste kwaliteitsverbetering in de langdurige zorg, is er vanuit de rest van het land ook veel belangstelling voor haar aanpak.

Waar bestaat die concreet uit?

Jolanda heeft simpel op papier gezet wat een delier is, hoe je het herkent en wat je moet doen als je vermoedt dat een cliënt eraan lijdt. Vanuit haar eigen ervaring heeft ze tal van praktijkvoorbeelden toegevoegd, die ze tijdens de workshop bespreekt. Onderdeel van de toolkit is verder de ‘Delier-0-meter’, die een paar jaar geleden door geriater Kees Kalisvaart van het Kennemer Gasthuis in Haarlem is ontwikkeld. Aan de hand van deze simpele checklist kun je als zorgverlener – of mantelzorger – een goede inschatting maken of er sprake kan zijn van een delier en dus of je de huisarts moet inschakelen.

En de sticker?

Die wordt op de kaft van het zorgdossier geplakt als iemand een delier heeft gehad. Hij werkt als waarschuwing voor zorgverleners: let op, dit kan nog een keer gebeuren. Het klinkt kinderlijk eenvoudig, maar soms is de oplossing simpeler dan je denkt.

De hamvraag is natuurlijk: worden deliers bij Omring nu echt eerder opgemerkt?

Daar is geen wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Maar volgens de medewerkers zelf wel. Zij geven aan de signalen vroeger te herkennen, en ook dat ze bij twijfel eerder met een huisarts overleggen.

Maakt het voorlichtingsmateriaal ook duidelijk wat het verschil is tussen een delier en bijvoorbeeld dementie?

Juist omdat die twee zo vaak door elkaar worden gehaald, besteedt Jolanda daar uitgebreid aandacht aan. Zo ontwikkelt dementie zich heel geleidelijk en ontstaat een delier plotseling. Verder is iemand met dementie meestal helder, terwijl een delirant verward is. Overigens kunnen de twee ook gelijktijdig vóórkomen.

Tot slot: waarom is het vroeg opsporen van een delier zo belangrijk?

Het doormaken van een delier is voor veel patiënten en hun omgeving een traumatische ervaring. Bovendien kan een niet behandeld delier blijvende hersenschade veroorzaken, bijvoorbeeld als het gaat om geheugen en concentratie. Alle middelen die aan vroege detectie kunnen bijdragen, zijn dus mooi meegenomen, vindt de tooldetective. En als die van onderaf uit de praktijk komen, is het kans op succes des te groter.

[Kader]

Zelf aan de slag?

Het protocol, de Delier-0-meter, de folder en het materiaal voor de workshop van Mis ze niet! zijn gratis te downloaden via de website omring.nl. Wilt u alle materialen bestellen, dan kan dat door een mail te sturen Erica van de Peppel (evandepeppel@omring.nl). Het pakketje met de onder andere de poster en de delierstickers kost 15 euro.

[Kader]

Delier in het ziekenhuis

Deliers komen niet alleen thuis, maar zeker ook in ziekenhuizen veelvuldig voor. Via de website vmszorg.nl van de Vereniging van Ziekenhuizen zijn twee checklists te downloaden om een delier vroegtijdig te herkennen. De DOSS Delirium Observatieschaal is gericht op verpleegkundigen, de Intensive Care Delirium Screening Checklist is bedoeld om een delier op de IC op te sporen. U vindt ze onder het thema Kwetsbare ouderen.

%d bloggers liken dit: