DE KRACHT VAN SUGGESTIE

30 Mei

De kracht van de suggestie, het placebo-effect werkt - Evers

Gepubliceerd in Radar+, winter 2016.

Het placebo-effect werd decennialang afgedaan als een nepwerking, een verzinsel van het brein. Maar dankzij nieuwe onderzoekstechnieken weten we dat een placebo wel degelijk echt lichamelijke veranderingen teweeg kan brengen. Daarmee opent zich een wereld aan mogelijkheden.

Prof. dr. Andrea Evers is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden. Zij leidt daar de afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie, die onderzoek doet naar het placebo-effect.
Het placebo-effect, dat is je beter voelen door een pil met niks erin, toch?
“Het is veel méér dan dat. Het gaat om de positieve effecten van een behandeling, die je niet kunt verklaren op basis van de behandeling zelf.”
Dat moet u even uitleggen.
“Het draait allemaal om de verwachtingen die je van therapie hebt; die zorgen er mede voor of hij werkt of niet. Dat geldt als je iemand een nepmedicijn geeft, maar óók bij een echte pil of ingreep. Heel belangrijk is hoe de dokter met je communiceert. Wat voor uitleg hij je geeft, of hij naar de je luistert, of je hem vertrouwt. Maar bijvoorbeeld ook of jij of iemand uit je omgeving al eerder positieve of negatieve ervaringen met een behandeling hebben opgedaan. En niet te vergeten de omgeving, zoals de inrichting van de spreekkamer of het ziekenhuis. Al die zaken beïnvloeden het resultaat.”
Wacht even. Er is dus ook een placebo-effect bij een echte behandeling?
“Zeker weten. Een medische behandeling zonder een placebo-effect bestaat niet. Je kunt je verwachtingen immers niet uitschakelen.”
Hoe zit dat dan?
“Als je gelooft dat een behandeling gaat werken, stimuleert dat je hersenen om in actie te komen. Het gevolg is dat er allerlei lichamelijke processen in gang worden te zetten. Het afweersysteem wordt bijvoorbeeld opgepord, of er worden stofjes aangemaakt die pijn onderdrukken of je stemming verbeteren. Dat kan zelfs gebeuren als patiënten een pil zonder werkzame stoffen krijgt. Vandaar dat een placebo, bijvoorbeeld een neppijnstiller of een nepantidepressivum, wel degelijk veel kan uithalen. Hoe sterker de suggestie dat iets gaat helpen, hoe groter het effect. Bij een echte behandeling kan het placebo-effect als een soort ‘turbo’ werken en zo de uitwerking ervan flink versterken. Anders gezegd: je hoeft geen placebo te geven om het placebo-effect te benutten.”
En als je juist helemaal niet in een behandeling gelooft?
“Dan geldt hetzelfde. Vertrouw je je arts niet of ben je ervan overtuigd dat een therapie toch niets oplevert, dan verkleint dat de kans op succes enorm. Het nocebo-effect, noemen we dat.”
Wilt u zeggen dat mensen zichzelf kunnen genezen, of hun genezing zelf juist kunnen belemmeren?
“Dat is te simpel. Maar het is wel zo dat iedereen een natuurlijke apotheek in zijn lichaam heeft die hem of haar bij de aanpak van klachten kan helpen.”
Hoe groot is het aandeel van je eigen verwachtingen in het uiteindelijke resultaat van een behandeling?
“Heel groot. Dat weten we uit medicatieonderzoek volgens het ‘dubbel blindprincipe’, waarbij noch de patiënt, noch de arts weet wie het echte medicijn krijgt en wie de neppil. Dan blijkt dat een placebo bijvoorbeeld bij de behandeling van pijn zeker de helft van het effect van een echte pijnstiller kan oproepen.”
Klopt het dat het placebo-effect zelfs kan werken als je wéét dat je een nepbehandeling krijgt?
“Ja. Je kunt je je lichaam trainen om – in reactie op een placebo – bepaalde stofjes zelf aan te maken. Een voorbeeld. Onderzoekers lieten mensen met een allergie drie dagen lang een milkshake drinken en tegelijkertijd een anti-allergiemiddel innemen. Een week later kwamen ze terug en kregen ze alleen de milkshake, zonder medicijn. Wat bleek? De allergische reactie was wederom verlaagd. De hersenen hadden dus geleerd om in reactie op de milkshake zelf de ontstekingsremmende stof zelf te produceren. Kortom, als iemand positieve ervaringen heeft met een behandeling, dan kan alleen de verwachting dat hij die weer krijgt een automatische reactie oproepen. Het lichaam activeert dan bijvoorbeeld het immuunsysteem, of maakt extra hoeveelheden van bepaalde hormonen of lichaamseigen pijnstillers aan.”
Heb je daarna dan helemaal geen medicijnen meer nodig?
“Nee, want als er geen koppeling meer is met de echte medicatie dooft het placebo-effect langzaam uit. In veel gevallen moet je dus echte medicijnen blijven geven, maar waarschijnlijk kan dat wel in lagere doses. Dat is een groot voordeel, zeker bij middelen die veel bijwerkingen geven. In een onderzoek bij mensen met de huidziekte psoriasis is de werking van deze aanpak al aangetoond. De patiënten konden uiteindelijk toe met de helft van de hoeveelheid hormoonzalf.”
Conclusie: we overschatten het werkzame effect van therapieën.
“Ja, dat geloof ik zeker. Er zijn zoveel andere factoren die een rol spelen. Een groot deel van het resultaat draait om de arts-patiëntrelatie, niet om de pil. Het is zonde dat we daar in de zorg niet meer gebruik van maken.”
Wat kun je als patiënt zelf doen om zoveel mogelijk van het placebo-effect te profiteren?
“Zoek een arts die je vertrouwt. Vraag door als je niet goed begrijpt waarom een therapie wordt voorgeschreven, of hoe die werkt. Wees je bewust van je verwachtingen en spreek die ook uit. En stem alleen in met medische besluiten waar je een goed gevoel over hebt. Aan een behandeling beginnen waar je zelf niet achterstaat, heeft weinig zin.”

Tender Love and Care (TLC)
Hoe een behandelaar zich tot je verhoudt, heeft dus veel invloed op het resultaat van een behandeling. Opvallend genoeg blijken opleiding en ervaring niet doorslaggevend om het vertrouwen van patiënten te winnen. Veel belangrijker is de ‘tender love and care’ die een behandelaar geeft. Niet voor niets betekent placebo letterlijk ‘ik zal behagen’. Aandacht, inlevingsvermogen en warmte, daar draait het om. Mits die oprecht is. In die situatie is het brein het beste voorbereid om allerlei chemische reacties te starten die het herstel bevorderen. Verder speelt het geloof dat de arts zelf in de behandeling heeft een grote rol. Is hij sceptisch over de werking, dan heeft dat ook invloed op de verwachtingen van de patiënt. En dat kan op zijn beurt weer het resultaat van de behandeling beïnvloeden.
In de jaren ’80 deed een Britse huisarts onderzoek naar het belang van positieve aandacht. Hij selecteerde 200 patiënten in zijn praktijk met hoofdpijn, buikpijn, keelpijn en vermoeidheid. De helft gaf hij een duidelijke diagnose, en hij vertelde ze dat ze zich binnen een paar dagen zeker beter zouden voelen. De andere helft kreeg te horen dat de dokter niet wist wat eraan de hand was, maar dat ze altijd terug konden komen als de klachten niet vanzelf overgingen. Na twee weken voelde 64 procent van de groep met het ‘positieve consult’ zich beter, tegenover 39 procent van de tweede groep.

Twee rode pillen graag

  • Twee placebopillen werken beter dan één.
  • Een grote pil werkt beter dan kleine.
  • Een placebopil met een bekende merknaam op het doosje werkt beter dan een ‘anonieme’ pil.
  • Rode placebobillen werken beter tegen pijn dan andere kleuren. Voor kalmerende middelen geldt dat blauwe pillen juist weer beter werken dan rode.
  • Een placeboinjectie werkt beter dan een placebopil. En een placebo-operatie is het meest doeltreffend.
  • ‘Duurdere’ placebomiddelen hebben een grotere werking dan ‘goedkopere’.
  • Placebo’s waarvan de arts zegt dat die het beste werken, blijken in de praktijk ook effectiever.

Placebo-operaties
Een pil waar niets in zit en die toch werkt is voor veel mensen al een raar idee. Maar een placebo-operatie? Dat gaat het verstand haast te boven. Toch is dat precies wat er in onderzoeksverband gebeurde in het St. Elisabeth-Twee-Steden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. Interventieradioloog Paul Lohle onderzocht daar afgelopen vijf jaar of patiënten met een kapotte ruggenwervel als gevolg van botontkalking (osteoporose) mogelijk net zoveel baat kunnen hebben bij een ‘nepoperatie’ als bij een echte ingreep (waarbij de wervel met cement wordt verstevigd).
“In 2009 was er een Australisch onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat een placebo-operatie bij deze aandoening net zo goed werkte”, vertelt Lohle. “Maar er zaten nogal wat haken en ogen aan de manier waarop het was uitgevoerd. Zo kwamen we op het idee om het onderzoek te herhalen, maar dan volgens de huidige wetenschappelijke normen.”
In totaal werden er in het kader van het onderzoek 180 mensen geopereerd. Dat wil zeggen: bij de helft werd de ‘echte’ ingreep gedaan, bij de andere helft deed Lohle alsof. “Pas als een patiënt al verdoofd op de behandeltafel lag en het cement in zijn bijzijn was klaargemaakt, lootten we wat we gingen doen. Ik was de enige die dat te horen kreeg. In alle gevallen doorliepen we daarna de volledige ingreep, maar bij de helft van de patiënten injecteerden we feitelijk niets in de wervel.”
Lohle verwachtte dat hij de uitkomsten van het eerdere onderzoek zou kunnen weerleggen. Des te verbaasder was hij dan ook toen duidelijk werd dat – gemiddeld genomen – de placebo-operaties even effectief waren als de echte ingrepen. “Patiënten waren naderhand mobieler, en hadden minder pijn. Kennelijk zorgt de hele ervaring in de operatiekamer ervoor dat er in de hersenen van de patiënt stofjes vrijkomen die maken dat de eerdere pijn anders wordt beleefd.”
Toch is het volgens Lohle te gemakkelijk om te zeggen dat je voortaan bij dit soort klachten net zo goed alleen nog placebo-operaties kunt doen. “We hebben alle patiënten een jaar gevolgd. Zo ontdekten we dat het placebo-effect groter is bij relatief nieuwe beschadigingen van de ruggenwervel dan bij oude. Verder kregen sommige patiënten die een placebo-operatie hadden gehad op den duur toch weer meer klachten.”
Hij wil maar zeggen: op dit moment kunnen artsen nog niet goed voorspellen welke patiënten het meest gebaat zijn bij een placebo-behandeling, en welke toch beter af zijn met een echte operatie. Daarvoor is meer onderzoek nodig, dat ze de komende tijd in het ziekenhuis gaan doen. Pas als de uitkomst daarvan duidelijk is, kan het beleid eventueel worden aangepast.
Tot het zover is, past Lohle wel alvast één les uit het onderzoek in zijn dagelijkse praktijk toe. “Ik realiseer me meer dan ooit hoe belangrijk oprechte aandacht is. Ik kijk patiënten langer aan, laat stiltes vallen en geef mensen de ruimte om hun eigen verhaal te doen. Dat is misschien wel een net zo essentieel onderdeel van de behandeling als de ingreep zelf.”

Met open vizier
Als mensen wéten dat ze een ‘lege’ pil krijgen, dan werkt die natuurlijk niet, toch? Mis! De Amerikaanse hoogleraar psychologie Ted Kaptchuk, directeur van het programma voor placebo-onderzoek aan de Harvard Medical School, toonde onlangs aan dat een placebo wel degelijk kan bijdragen aan de genezing, zelfs als patiënten ervan op de hoogte zijn. Placebo ‘met open vizier’, noemt hij dat. Bij een experiment kregen mensen met migraineaanvallen medicijnen met het opschrift ‘placebo’, de naam van het medicijn of ‘placebo of medicijn’. Bij het meegeven van de pillen legde de behandelaar uit dat het placebo-effect sterk kan zijn, dat het lichaam reageert op het ‘ritueel’ van het pil slikken en dat het belangrijk is dit elke dag te doen. Het addertje onder het gras was dat de envelopjes niet altijd bevatten wat erop stond. Zo kon Kaptchuk na afloop herleiden wat het effect was van de informatie op de envelop op het effect van de pil. Het resultaat was verbluffend: de uitwerking van het placebo was even groot als van het ‘echte’ middel, zelfs als patiënten wisten dat ze dat kregen. Ook bij mensen met chronische pijnklachten en prikkelbare darmsyndroom werden met ‘open’ placebo-onderzoek goede resultaten behaald.

 

Leugentje om z’n bestwil?
In de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) staat dat een arts de plicht heeft zijn patiënt duidelijk te informeren over onderzoeken en behandelingen. In de praktijk betekent dat, dat een dokter geen placebo aan een patiënt mag geven, zonder dat die dat weet. Zelfs niet als de behandelaar gelooft dat die er baat bij heeft. In het kader van een wetenschappelijk onderzoek kan daarvoor een uitzondering worden gemaakt, mits de patiënt dan maar weet dat hij mogelijk een placebo krijgt.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: