17 VRAGEN OVER EEN RUGHERNIA

Gepubliceerd in Plus, februari 2012

Decennialang was het advies bij een rughernia: zes weken plat. Tegenwoordig raden dokters herniapatiënten juist aan te blijven bewegen. Waarom is dat? En kun je je nu beter wel of niet snel aan een hernia laten opereren?

1. Eerst moest je met een rughernia lang plat liggen en nu moet je juist bewegen. Hoe zit dat?

Dokters hebben heel lang gedacht dat rust het genezingsproces bij een hernia versnelde. Je belast de wervels dan immers niet. Inmiddels weten dokters dat het tegenovergestelde waar is. Beweging houdt je soepel, en zorgt ervoor dat je lichaam de hernia sneller zelf opruimt. Voor zover je als herniapatiënt kan bewegen natuurlijk, want soms maakt de pijn dat simpelweg onmogelijk.

Mensen met een hernia zijn vaak bang dat ze de schade verergeren door te bewegen, maar die zorg is onterecht. Een ander veelgehoord misverstand is dat je perse moet proberen recht te lopen met een hernia. Niet waar; je kunt het beste de houding aannemen die het minst pijnlijk is.

2. Wat is een rughernia precies?

Een uitstulping van een tussenwervelschijf die op een zenuw drukt. De wervelkolom bestaat van boven naar beneden uit zeven nekwervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. Ze zijn verbonden met tussenwervelschijven: stevige scharnieren met een zachte kern die ervoor zorgen dat je je rug kunt buigen en dat alle schokken (bijvoorbeeld van het lopen of tillen) worden geabsorbeerd. Een tussenwervelschijf is te vergelijken met een stukje rubber: dat zal niet breken, tenzij het uitdroogt. Zo werkt het ook bij tussenwervelschijven. Met het ouder worden drogen die steeds verder uit, waardoor er barstjes in komen en het omhulsel mogelijk scheurt. Hetzelfde kan gebeuren als gevolg van een ongeval, of door ernstige overbelasting. De zachte kern van de tussenwervelschijf puilt dan naar buiten. Dat kan vooral in de onderrug veel problemen geven. Vanuit elke lendenwervel verlaten namelijk steeds twee zenuwen het centrale ruggenmergkanaal dat van boven naar beneden door de wervelkolom loopt, één naar links en één naar rechts. Als er een schijf scheurt en de zachte kern naar buiten komt, drukt die op de zenuw, met vaak ernstige pijnklachten tot gevolg.

3. Waar zit die pijn precies?

Niet alle patiënten met een rughernia hebben pijnklachten; dat hangt er maar net vanaf waar de uitstulping zit. Als die op een zenuw drukt, is de pijn meestal heel heftig. Veel herniapatiënten hebben pijn in hun lage rug die uitstraalt naar één been (aan de kant waar de zenuw bekneld zit). Soms gaat de pijn ook gepaard met uitvalsverschijnselen, zoals een slapend gevoel of verlammingsverschijnselen in het been. Maar pijn alleen in de rug of alleen in het been komt ook voor. Heel soms leidt een hernia tot een ernstige verlamming, met plasproblemen en incontinentie tot gevolg.

4. Lijden er veel mensen aan een hernia?

Heel veel. Naar schatting hebben jaarlijks 75.000 Nederlanders er last van.

5. Hoe ouder, hoe vaker?

Juist niet. De gemiddelde leeftijd voor een hernia is 40 jaar. Met het ouder worden verdrogen de tussenwervelschijven namelijk bijna geheel en zakken die in elkaar. Dat betekent dat er niets meer kan uitpuilen. Vandaar dat een hernia zonder andere problemen boven de 70 jaar zo goed als nooit voorkomt. Iets anders is dat 50-plussers vaak last krijgen van stenose, al dan net in combinatie met een (kleine) hernia. Stenose wil zeggen: een vernauwing van het wervelkanaal. Gedurende je leven slijt de hele wervelkolom (artrose). Als reactie daarop gaat het wervelbot woekeren en wordt het dikker. Het ruggenmerg en de zenuwen kunnen dan in de verdrukking raken. Stenose geeft vergelijkbare klachten als een rughernia.

6. Is een hernia erfelijk?

Nee.

7. Kun je het voorkomen?

In verreweg de meeste gevallen is een hernia (of stenose) het gevolg van natuurlijke slijtage van de tussenwervelschijven. Daar kun je dus niets aan doen. Zwaar lichamelijk werk vergroot het risico op een hernia wel.

8. Hoe wordt een hernia vastgesteld?

Met een CT-scan of een MRI. Daarop kun je zien of er een tussenwervel uitpuilt, en of er sprake is van een verdikking van het wervelkanaal, die op stenose wijst.

9. Wat is eraan te doen?

Grofweg zijn er twee opties: afwachten of opereren. Meestal ruimt het lichaam de uitstulping van de tussenwervelschijf zelf op. Dat betekent dat de druk – en daarmee de pijn – na verloop van tijd vanzelf minder worden. In 80% van de gevallen verdwijnen de klachten binnen twee maanden. Van de patiënten die dan aanhoudende pijn hebben, geneest als ze afwachten binnen weer twee maanden nog eens 60%.  In de tussentijd krijgen ze pijnstillers: paracetamol en ontstekingsremmende pijnmedicatie uit de groep van NSAID’s. Als die onvoldoende helpen kan de dokter sterkere pijnmedicatie voorschrijven, zoals tramadol of morfine (beide opiaten). Bepaalde fysiotherapieoefeningen kunnen ook helpen. Een ‘behoudende’ behandeling, noemen artsen dit.

Bij acht op de honderd patiënten haalt wachten niets uit; zij hebben na vier maanden nog altijd evenveel pijn. Hun lichaam ruimt de hernia niet zelf op. Zonder operatie komen zij waarschijnlijk niet van de pijn af. Vandaar dat in de nieuwste behandelrichtlijn staat dat herniapatiënten na achttien weken een operatie moet worden aangeboden.

Soms is de pijn zelfs met pijnstillers vóór die achttien weken echter zo ondraaglijk dat patiënten niet langer kunnen of willen wachten. In dat geval wordt bijvoorbeeld al na zes of acht weken geopereerd. Dat gebeurt bijvoorbeeld ook als iemand niet lang uitgeschakeld kan zijn vanwege werk, of veel zorgtaken heeft. De enige medisch noodzakelijke reden om iemand met een hernia snel te opereren, is als hij ernstige verlammingsverschijnselen heeft.

Of een patiënt wel of niet wordt geopereerd, is uiteindelijk vooral aan hem- of haarzelf. Hij of zij is de enige die kan bepalen of de pijn is uit te houden, en in hoeverre die hem in zijn dagelijkse doen en laten belemmert. Overigens hangt het wel van de soort pijn af of een operatie zinvol is. Beenpijn is met een ingreep bijna altijd goed te verhelpen, maar rugpijn veroorzaakt door een hernia slechts in beperkte mate.

Patiënten die langdurig heel veel pijn hebben maar liever geen operatie willen ondergaan, kunnen direct rondom de rugzenuwen corticosteroïden laten injecteren. Die hormonen verminderen de ontstekingsreactie en geven daardoor mogelijk verlichting van de klachten. Het effect ervan is echter nooit wetenschappelijk bewezen.

De klachten als gevolg van stenose gaan minder vaak vanzelf over. Daar moet dus vaker een operatie aan te pas komen. Hoe vaak en wanneer stenosepatiënten een operatie nodig hebben, is momenteel onderwerp van een groot onderzoek in West-Nederland.

10. Waarom bieden pijnstillers bij een hernia niet altijd verlichting?

Omdat artsen nog steeds niet goed weten hoe zenuwpijn werkt, en dus ook niet hoe je die moet blokkeren. In de meeste gevallen helpt een sterke pijnstiller als morfine in ieder geval een beetje, maar er zijn ook mensen bij wie niets werkt.

11. Hoeveel patiënten kiezen er voor een operatie?

Jaarlijks zo’n 9.000, 12% van het totaal. 80% wordt uitgevoerd door een neurochirurg, 20% door een orthopedisch chirurg. Voor het uiteindelijke resultaat maakt het overigens niet uit of je opereert of niet; een jaar na het begin van de klachten zijn evenveel geopereerde als niet-geopereerde herniapatiënten pijnvrij. Operatiepatiënten zijn wel gemiddeld twee keer sneller van hun klachten af.  Daarnaast worden er ieder jaar 7.000 mensen aan een stenose (al dan niet in combinatie met een hernia) geopereerd. Het aantal herniaoperaties is de laatste jaren stabiel, het aantal stenoseoperaties stijgt snel. Dat komt omdat het aantal 50-plussers toeneemt en die bovendien langer actief willen blijven.

 

12. Hoe gaat zo’n operatie in z’n werk?

Bij de gangbare of klassieke techniek maakt de chirurg een sneetje van twee a drie centimeter in de rug, precies boven de hernia. Nadat hij voldoende ruimte heeft gemaakt door de rugspieren opzij te schuiven, verwijdert hij de uitstulping en het versleten binnenste deel van de tussenwervelschijf. Dit om de kans op een nieuwe hernia zo klein mogelijk te maken. Tot slot sluit hij de wond. De operatie wordt zowel onder plaatselijke verdoving als algehele narcose uitgevoerd, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg en die van de patiënt. De ziekenhuisopname duurt gemiddeld drie dagen.

Een andere gebruikte techniek is de micro-endoscopische herniaoperatie (MED), ook wel de ‘buisjesmethode’ genoemd. Daarbij wordt een dun buisje door de rugspieren naar beneden geleid tot aan de hernia. Met behulp van een microscoop en aangepaste instrumenten wordt de uitstulping via het buisje weggehaald. In de jaren ’90 maakte deze techniek furore, omdat hij minder schade zou geven en patiënten daardoor sneller zouden herstellen. Uit recent Nederlands onderzoek van blijkt dat echter niet het geval te zijn. Een jaar na een klassieke operatie was 79% van de patiënten goed hersteld. Bij de sleutelgatoperatie was dat maar 69%, vermoedelijk omdat de chirurg daarbij minder goed ziet wat hij doet. Zowel de klassieke herniaoperatie als de buisjesoperatie worden uitgevoerd door zowel neurochirurgen en als orthopedisch chirurgen.

Een stenose-operatie is in de basis vergelijkbaar met een klassieke herniaoperatie met een wondje van vergelijkbare grootte, zij het dat er (meer) bot moet worden verwijderd. Dat maakt de operatie ingrijpender.

 

13. Wat is de kans op complicaties?

Die is heel erg klein, ongeveer 1%. Er kan een nabloeding of ontsteking van de operatiewond ontstaan. Ook komen blaasontsteking en trombose (aderverstopping) soms voor. Bij een beschadiging van het ruggenmergvlies kun je tijdelijk hoofdpijn krijgen bij het rechtop zitten. Als tijdens de herniaoperatie de zenuwen naar de blaas en de darmen beschadigd raken, bestaat er een kans op incontinentie.

14. Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen?

Het gebruik van een implantaat bij stenosepatiënten. Het gaat om een soort hulpstukje dat tussen de aangetaste wervels wordt geplaatst. Het implantaat creëert extra ruimte tussen de wervels, waardoor de druk op de zenuwen – en daarmee de pijn – afnemen. Naar verwachting neemt het gebruik van deze techniek de komende jaren snel toe, vooral omdat het aantal 50-plussers met stenoseklachten hard stijgt.

15. Hoe weet je als patiënt bij wie je het beste voor een operatie terecht kunt?

In principe bieden alle Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige klinieken rugpatiënten goede zorg, maar er is natuurlijk wel verschil in kwaliteit. Volgens een onderzoek van de Consumentenbond uit het voorjaar van 2011 zijn de topziekenhuizen voor een herniaoperatie: het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond, Deurne en Gemert, het Gelre Ziekenhuis in Apeldoorn, het Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s Hertogenbosch, het Martini Ziekenhuis in Groningen, het Medisch Centrum Haaglanden in ’s Gravenhage en het Viecuri Medisch Centrum in Venlo.

In het algemeen geldt: hoe vaker een chirurg een operatie uitvoert, hoe beter hij erin wordt. Er is geen officiële richtlijn voor, maar vijftig operaties aan de wervelkolom per jaar is wel het minimum. Een orthopedisch chirurg die is gespecialiseerd in heupen en knieën en die een paar keer per jaar een herniaoperatie doet, is waarschijnlijk minder geschikt. Dit geldt ook voor een neurochirurg die nauwelijks rugoperaties uitvoert omdat hij te druk bezig is met hersenoperaties. Schroom niet om uw arts naar zijn ervaring te vragen.

Sowieso waarschuwt de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen herniapatiënten zich niet te snel te laten opereren. Je zet immers het mes in een lichaam dat waarschijnlijk ook zichzelf kan genezen. Bovendien geeft elke operatie kans op complicaties, ook al zijn die bij een hernia-ingreep heel klein. Verder kost het herstellen van een operatie óók tijd. Meestal kunnen patiënten twee weken na een herniaoperatie weer voorzichtig aan het werk en zijn ze na zes weken helemaal hersteld. In die tijd was de hernia in veel gevallen ook op natuurlijke wijze genezen. Daar staat dan weer tegenover dat je met een operatie sneller van de pijn af bent.

16. Klopt het dat artsen in België en Duitsland sneller opereren?

Ja. In België wordt zelfs vier keer zo vaak aan een hernia geopereerd als hier, vermoedelijk omdat chirurgen daar eerder op het operatieverzoek van een patiënt ingaan. Vandaar dat er jaarlijks ook honderden Nederlandse herniapatiënten naar België gaan. Nederlandse specialisten zijn daar niet blij mee. Als je eigen dokter een ingreep afraadt, is daar meestal een goede reden voor. Bijvoorbeeld omdat de hernia vooral rugpijn geeft. Die is met een operatie bijna nooit te verhelpen. Buitenlandse artsen die in zo’n geval toch opereren, scheppen valse verwachtingen. Sterker nog, ze kunnen de klachten zelfs verergeren. Misschien dat je in Duitsland of België iets sneller wordt geholpen, maar  ook in Nederland zijn er nauwelijks wachttijden meer. Als je specialist je een herniaoperatie adviseert, kun je hier bijna altijd binnen 2 à 3 weken terecht.

17. Komen herniapatiënten helemaal van hun pijn af?

Helaas niet. Na twee jaar heeft 20% nog altijd pijnklachten. Dat geldt zowel voor de groep die zich heeft laten opereren als voor de mensen die dat niet hebben gedaan. Het kan zijn dat het niet lukt om de oorzaak van de pijn weg te nemen. Of de hersenzone die pijn verwerkt is zo sterk gestimuleerd dat die niet meer overgaat, zelfs niet als de aanleiding voor de pijn verdwijnt. Dokters hebben pas sinds kort aandacht voor deze groep, bijvoorbeeld door hen psychische begeleiding te bieden waarbij je leert anders met de pijn om te gaan. Misschien moeten deze patiënten ook wel een drastischer operatie ondergaan, waarbij een tussenwervelschijf wordt verwijderd en de omliggende wervels met een pin aan elkaar worden gezet. Daar moet nog verder onderzoek naar worden gedaan.

Met medewerking van prof. dr. Wilco Peul, hoogleraar, neurochirurg en afdelingshoofd in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Medisch Centrum Haaglanden. Peul is gespecialiseerd in wervelkolomchirurgie en hoofdonderzoeker van de Leiden-The Hague Spine-Intervention-Prognostic-Study (SIPS) Group.